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视网膜疾病

视网膜为神经组织,损伤后不再生长,仅代以神经胶质,因而功能完全丧失。在临床上名为“视网膜炎”者有多种,并非全系炎症所引起,有系视网膜组织变性者,这些病应称其为“视网膜病变”。例如血管病或血管性障碍,新陈代谢紊乱,内中毒,受邻近组织病变的影响等。

视网膜的一般性病变

神经纤维 为神经节细胞的纤维,如果神经节细胞发生变性,神经纤维即有肿胀,伊红染色较深,破坏而成细胞样体(cytoid body,图4-21)。细胞样体与神经节细胞极相似,有时集合成团而突出,形成小节,体内有脂肪粒,最后形成脂肪变性,为临床上所谓视网膜渗出质的一种病变。

神经节细胞 为视网膜发生病变最早的组织,多为脂肪性变,后乃破坏。其病变过程为:

①细胞核染色质变性。

②Nissel氏粒消失。

③细胞内产生空泡。

④最后完全消失。

内核性层 双极细胞的抵抗力较强,在退行性变时有肿胀,染色浅,且常进入邻近的丛状层内,所以常与丛状层的界限分不清,最后细胞皱缩而破坏。

外核性层 抵抗力较内核性层为强,视网膜的其他组织均破坏后,有时本层仍可认出,坏变过程与内核性层同。

杆和圆锥 抵抗力较强,在有的病变中变化较小,常可见于已盲多年的青光眼内;于退行性变时首先肿胀,失去纹理,最后破坏形成粒屑。

丛状层 于视网膜坏变时,常在丛状层发现囊样间隙,尤以内丛状层为多,隙内填以红细胞、白细胞或坏变的视网膜。

坏变后,破坏处每代以神经胶质,有新生血管形成。

色素细胞 失去色素,形态改变,进入视网膜,最后为游走细胞带走,在视网膜萎缩处有增生,或出现于血管的周围。

血管 血管壁有透明样变,变厚而闭塞,甚或钙化。

不论其为老年性改变或新陈代谢紊乱以及内中毒等,在眼底临床所见虽然各有其特征,但在病理方面常见的表现,如血管硬化、出血、渗出质等均有相似或相同之处,兹简述如下:

(一)血管硬化(图4-22)以动脉的改变较大,血管壁各层均有弥漫性或部分性改变。

1.内皮细胞增生,内皮层下组织增生,呈透明样变,血管内膜可有粥样变。

2.血管中层弹力纤维增生和变厚,以及透明样变。

3.血管外膜纤维化、变厚、也可有透明样变。

于眼局部压力增高或局部慢性炎症可见血管硬化,如小儿青光眼、萎缩的眼球、视网膜脱离等。再者,血管硬化也可以为周身血管病变之一。血管壁的变厚和透明样变性表现在眼底的血管为铜丝状。如果以上两种病变加重,则血管腔继续变窄或消失,眼底血管即形成银丝状。

(二)出血(图4-23)视网膜出血有各种形状,轻者仅为几个血细胞的聚合,严重者见于视网膜各层,甚或穿破外界膜或内界膜而入于视网膜外层或玻璃体内。

1.神经纤维层出血 因神经纤维为纵形束,出血即沿神经纤维排列呈放射状,在眼底为火焰状或线条状。

2.核性层出血 多见于内核性层。在支柱纤维间呈圆形,眼底表现为圆点状,严重的出血可破坏视网膜组织。出血附近的细胞核染色浅,呈坏死状。

3.视网膜前出血 有两类:一为在内界膜和神经纤维层之间。实为视网膜内出血的一种,眼底表现为有一水平界的出血,不突起,也不活动。另一类为在内界膜和玻璃体后界膜之间。眼底表现显出血突起,且可随头的位置而移动。

4.视网膜外出血 较为少见。见于外伤后脉络膜破裂,或为视网膜出血后溢于脉络膜下腔。Coat’s氏病及Kuhnt-Junius盘形视网膜炎中也可见到。

(三)渗出质 可为大片白色渗出,中等度的渗出斑,或仅为小形白色斑点,或闪光性亮点。

1.大片白色渗出区,常见有以下几种情况 视网膜水肿,乃视网膜血管痉挛,中央动脉全部或部分栓塞所致。棉花团状渗出质,出现于内核性层。渗出质内富有蛋白质和纤维素,但很少细胞,常见于肾性视网膜病变。视网膜坏死,见于严重的挫伤、感染,或炎性视网膜脱离。当纤维蛋白机化时呈白色外观。

2.中等度的渗出斑,多为神经纤维和神经节细胞的脂肪性变而形成的细胞样体,或内核性层蛋白样液体的聚集。此种情况可见于肾病,血液病的视网膜病变,或视网膜脂肪栓塞。

3.小型白色斑点为内核性层内小动脉的硬化。在硬化附近有小囊肿形成,囊内充满蛋白样液体,最常见于糖尿病性视网膜病变。

4.闪光性亮点见于长期病变之后,乃由陈旧性出血或渗出质所产生的脂肪质,如胆固醇。细小不闪光的白点,为核间巨大吞噬细胞吞食类脂体所致。

脓性视网膜炎

由虹膜睫状体炎,玻璃状体脓肿和视乳头炎等所引起。视网膜内层先受感染,有白细胞浸润,多见于血管的周围,以锯齿缘处最为显著。最后视网膜全层受感染,并累及脉络膜、巩膜,形成全眼球脓炎。

由脓性栓子进入视网膜血管所引起者,脉络膜也可受累,是为转移性眼炎。

脓毒性视网膜炎

病变处无细菌,由于毒素刺激所致。检眼镜检查,可见眼底有出血和渗出质。病理证明白色渗出质为细胞样体与脂肪变性。部分视网膜仍正常。

渗出性视网膜炎

渗出性视网膜炎,又称Coats氏病(图4-24)。儿童、青少年多见,男性多于女性,大多为单眼发病。其病程缓慢,常常因为视力显著减退、斜视、瞳孔区出现黄光反射才引起注意,临床上应与视网膜母细胞瘤鉴别。

渗出性视网膜炎的原因有以下几种意见:①视网膜先天性血管畸形。②视网膜血管内皮下粘多糖沉积。③视网膜血管内皮细胞结构破坏。④也有人认为与炎症有关。

病理改变 视网膜改变以外层最为突出。由于病理标本多为后期,故视网膜明显脱离、且有变性、萎缩、结构大都破坏。视网膜深层可见大量蛋白性渗出、出血,间有大小不等的囊腔、色素、胆固醇结晶、泡沫细胞。随病程长短出现不同程度的机化现象。视网膜血管的变化也比较显著,表现为扩张、管壁增厚、玻璃样变性、血管内皮下粘多糖沉积、内皮细胞消失、血管瘤、管腔闭塞、视网膜出现大量新生血管等。视网膜色素上皮出现变性、消失、增生等改变。

视网膜下有大量蛋白性渗出,可见出血、胆固醇结晶、泡沫细胞、机化组织。相应部位脉络膜内有慢性炎症细胞浸润。长期的病例可以出现钙化、骨化。

玻璃体内有明显蛋白样渗出液、也可见出血、胆固醇结晶、机化组织、新生血管等。

渗出性视网膜炎后期,虹膜表面常出现富于新生血管的结缔组织膜、房角闭塞、角膜上皮细胞水肿,因此也要注意和新生血管性青光眼鉴别。

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