瞳孔是眼睛的黑色中心部分。瞳孔在暗光中变大（扩张），在强光中变小（收缩）。通常两个瞳孔约有同样大小，并对光反应相同。不同的瞳孔大小被称为瞳孔大小不等。
如果瞳孔大小非常不等，人可能注意到差异。更常见的是，只在医生检查时注意到不等的瞳孔。不等的瞳孔本身通常不造成症状，但是，偶尔，人可能聚焦附近物体时有困难。而且，潜在的疾病有时导致其他症状如眼痛和发红、视力丧失、眼睑下垂、复视或头痛。这些更明显的症状通常是人们寻求医疗处理的原因，而不等的瞳孔不是原因。
病因
不等瞳孔最常见的病因是
- 生理性瞳孔不等
生理性瞳孔不等是瞳孔天生大小不一。无疾病出现。约 20% 的人拥有此终生症状，这属于正常变化。在这些人中，两个瞳孔对光和黑暗反应正常且无症状。
不常见的是，有不等瞳孔的人是因为
- 眼部疾病
- 神经系统病变
根据病因，较大或较小的瞳孔都可能是不正常的那一个。通常，较大的瞳孔不能正常地收缩。但是，有时在霍纳综合征中，较小的瞳孔无法变宽。如果较大的瞳孔不正常，强光中瞳孔之间大小的差别更明显。如果较小的瞳孔不正常，黑暗中差别更明显。
导致不等瞳孔的眼睛疾病包括出生缺陷和眼外伤。进入眼中的特定药物也可能影响瞳孔。这样的药物可能是旨在治疗眼睛疾病的滴剂（例如，用于特定炎症性疾病或外伤的后马托品，或用于青光眼的匹鲁卡品）或药物或意外进入眼中的其他物质（例如，用作晕动病的贴剂东莨菪碱，植物如曼陀罗，或特定的杀虫药）。虹膜发炎（虹膜炎）和特定的青光眼类型造成不等的瞳孔，但此发现通常被严重的眼痛所掩盖。
造成瞳孔不等的神经系统疾病是那些累及第三颅神经，或交感或副交感神经系统（自主神经系统）的疾病。这些神经系统路径携带神经冲动至瞳孔和控制眼睛和眼睑的肌肉。因此，患影响瞳孔的神经系统疾病的人，通常也有眼睑下垂、复视和/或明显的方向偏离的眼睛。能影响这些路径的大脑疾病包括卒中、脑出血（自发的或由于头部损伤），以及不常见的，特定的肿瘤或感染。影响交感神经系统的大脑外的疾病包括肿瘤和涉及颈或胸上部的损伤。Horner 综合征涉及收缩的瞳孔、眼睑下垂、出于任何病因的交感神经对一只眼的路径中断而导致的受影响的眼周围不出汗。霍纳综合征是因出于任何病因引起交感神经至眼部的通路中断所致。
评估
医生的首要目标是确定瞳孔是否总是不等，或者是否有其他病因，如药物或疾病。之后，目标是确定有问题的是较大还是较小的瞳孔。下面的信息可以帮助患者决定何时就诊，并帮助他们了解评估过程如何进行。
警示体征
在瞳孔不等者中，特定的症状和特点需要引起注意。它们包括
- 眼睑下垂（上睑下垂）
- 复视
- 视力丧失
- 头痛或颈痛
- 眼痛
- 近期出现头部或眼部外伤
何时就医
有警示症状者应立即就医。无警示症状但有任何其他症状者，应给医生打电话。根据他们的症状，医生能决定他们需要多快就医。仅仅碰巧发现瞳孔不等且感觉良好的人，通常等一至两周去就医。
医生会怎么做
医生首先询问患者的症状和病史，包括关于吸烟的问题。医生接下来进行体检。他们在病史和体格检查中的发现，通常提示瞳孔不等的原因和可能需要进行的检查（参见表瞳孔不等的一些病因和特征）。
医生询问患者何时注意到瞳孔不等的，明亮和黑暗中是否视力模糊，患者是否有任何其他症状。涉及眼的其他重要症状包括眼睑下垂、复视、强光时疼痛、视力丧失和眼痛。不涉及眼的其他重要症状包括头痛、眩晕或平衡缺失、咳嗽、胸痛或呼吸短促。医生询问患者最近是否有头或眼外伤，使用什么眼药水，是否曾经有过眼睛疾病或眼睛手术。
体格检查集中在头和眼睛。医生在光亮和暗室中检查患者的瞳孔。当患者随着医生的手指上、下、左、右和接近眼运动时，医生检查患者的眼睛是否正常运动。医生通常使用裂隙灯（一个让医生在高倍放大下检查眼睛的仪器）检查整只眼。评估的其他眼睛症状是需要的。医生可使用眼药水检查瞳孔对使瞳孔收缩或加宽的药物的反应。
有时医生检查患者的旧照片（例如，患者驾照上的照片），看瞳孔是否之前就不等。
通常地，有眼睛症状如疼痛、发红、视力模糊或对光敏感的人，有眼睛疾病。眼睑下垂、复视、头痛或平衡困难者有 Horner 综合征，或第三脑神经麻痹，可能有大脑疾病。症状仅仅是近期视力模糊，尤其是聚焦于近处物体时，瞳孔可能被药物加宽。无其他症状或异常者，通常有慢性疾病如生理性瞳孔不等、虹膜出生缺陷或 Adie（强直性）瞳孔（参见表瞳孔不等的一些病因和特征）。
检查
检查通常是不需要的，除非患者有其他症状。霍纳综合征或第三颅神经麻痹患者通常需要磁共振成像 (MRI) 或计算机断层扫描 (CT)。霍纳综合征患者还需要进行胸部 CT 检查。
治疗
瞳孔不等本身没有必要进行治疗。但是，可能需要治疗潜在的疾病。
关键点
- 瞳孔不等非常普遍，经常只是一个正常变异。
- 医生在光和暗室中检查瞳孔，帮助确定病因。
- 他们还可能会检查老照片或患者的驾照，并进行其他诊断性检查。
- 有眼睑下垂或复视者可能有严重疾病。
瞳孔不等是指两侧瞳孔大小不同。瞳孔不等本身不会引起症状。
病因
瞳孔不等的最常见病因是
- 生理性（约20％的人）：生理性瞳孔大小不等，差异通常≤1mm。
其他瞳孔大小不等的原因见表其他瞳孔大小不等的某些病因见。
大多数疾病伴有瞳孔不等是由于虹膜或者神经源性的功能异常，但通常伴有其他更为麻烦的症状表现（如 葡萄膜炎、脑卒中、蛛网膜下腔出血、急性闭角型青光眼）。
评价
评价的目的是为了阐明瞳孔不等的生理机制。通过辨别某些机制（如 Horner综合征、第Ⅲ脑神经麻痹），临床医生可以诊断伴有瞳孔不等症的少见严重隐匿疾病（如肿瘤、动脉瘤）。
病史
现病史包括症状的出现、性质和持续时间。记录任何头部或者眼部外伤史。
系统回顾应寻找可能提示病因的症状，例如出生缺陷或者染色体异常（先天性缺陷）；眼睑下垂、咳嗽、胸痛或者呼吸困难（Horner综合征）；生殖器病变、淋巴结肿大、红疹或者发热（梅毒）；头痛或者其他神经系统症状（♦Horner综合征♦或者♦第Ⅲ脑神经麻痹♦）。
既往史包括已知的眼科疾病、手术和服用的药物。
体格检查
瞳孔大小和光反应应该在明、暗两种环境下检查。应该检查调节和眼外肌运动。应用裂隙灯或者其他放大设备来检查眼部结构以明确结构异常和眼睑下垂。根据临床提示对其他眼部症状进行相关检查来评价。检查患者的老照片或者驾照（可在放大镜下）可以帮助判断瞳孔不等征是否之前就存在。
危险信号
要特别注意以下情况：
- 眼睑下垂
- 无汗症
- 瞳孔的调节反应比光反应更强
- 眼外肌运动受损
临床表现解析
如果暗环境下瞳孔大小差异更大，则较小侧的瞳孔为异常。常见的病因包括Horner综合征或者是生理性的。常见的病因包括Horner综合征或者是生理性的。眼科医生可以鉴别两者，因为Horner综合征的小瞳孔在滴入散瞳药物（如10％可卡因）后不会散大。生理性瞳孔不等大则在明、暗两种环境下双眼瞳孔直径差异无明显改变。
如果明亮环境下瞳孔大小差异更大，则较大侧的瞳孔为异常。如果眼外肌运动受损，尤其是合并眼睑下垂，可能为第Ⅲ脑神经麻痹。如果眼外肌运动正常，眼科医生可以进一步通过滴入一滴缩瞳剂（如0.1％毛果芸香碱）来鉴别病因。如果大的瞳孔收缩，则病因可能为Adie强直瞳孔；如果大的瞳孔不收缩，则病因可能为药物或者虹膜结构性的损伤（如外伤、手术）。
辅助检查
通常不需要辅助检查，但是有临床怀疑的疾病应做相应的检查。患有Horner综合征或者第Ⅲ脑神经麻痹的患者通常需要检查头颅MRI或者CT，考虑Horner综合征的患者还需胸部CT检查。
治疗
瞳孔不等征本身不需治疗。 潜在疾病（如霍纳综合征）应按要求进行评估和治疗。
关键点
- 生理性瞳孔不等很常见，可以引起两眼瞳孔<1mm的大小差异。
- 在明、暗环境下检查瞳孔，并检查患者的老照片或者驾照以提供更多有助诊断的信息资料。
- 有Horner综合征或者第Ⅲ脑神经麻痹的患者需要考虑严重的疾病。