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同视机检查(经典)

1.通过观察角膜反射点位置确定:单眼注视力、Kappa角、双眼注视力、测定他觉斜视角的度数。

2.通过看同时知觉画片确定:有无双眼同时知觉;测定自觉斜视角及Kappa角;比较自觉斜视角与他觉斜视角以明确视网膜对应性质。 其中包括正常视网膜对应、企图正常视网膜对应、异常视网膜对应、企图异常视网膜对应。异常视网膜对应又可分为和谐与不和谐两种。还有单眼抑制和对应缺如。对非共同性斜视患者除通过同时知觉画片测定正前位之斜度外,还可以利用改变二镜筒角度测出各个注视方向的水平、垂直与旋转斜度。通过测出正上方与正下方视野的水平斜度可以诊断A.V及X现象。由于同视机镜筒可以转成不同角度,对麻痹性斜视的定量检查很方便。

3.检查双眼视功能:正常视网膜对应患者应用融合画片进一步检查其异向(辐辏、分开)与同向融合力。再用立体感觉画片测定其立体感。异常视网膜对应患者往往也能有异常融合范围,故亦应试测其融合力。

1.通过观察角膜反射点位置确定:单眼注视力、Kappa角、双眼注视力、测定他觉斜视角的度数。

2.通过看同时知觉画片确定:有无双眼同时知觉;测定自觉斜视角及Kappa角;比较自觉斜视角与他觉斜视角以明确视网膜对应性质。 其中包括正常视网膜对应、企图正常视网膜对应、异常视网膜对应、企图异常视网膜对应。异常视网膜对应又可分为和谐与不和谐两种。还有单眼抑制和对应缺如。对非共同性斜视患者除通过同时知觉画片测定正前位之斜度外,还可以利用改变二镜筒角度测出各个注视方向的水平、垂直与旋转斜度。通过测出正上方与正下方视野的水平斜度可以诊断A.V及X现象。由于同视机镜筒可以转成不同角度,对麻痹性斜视的定量检查很方便。

3.检查双眼视功能:正常视网膜对应患者应用融合画片进一步检查其异向(辐辏、分开)与同向融合力。再用立体感觉画片测定其立体感。异常视网膜对应患者往往也能有异常融合范围,故亦应试测其融合力。

检查双眼视觉的级别

1.)同时知觉

使用同时知觉画片,同视机一臂置于00处,令患者自己推动同视机另一臂,在二画片重合时所指的角度即为其自觉斜视角。再令患者注意其中一个画片,检查者推动另一臂,至角膜反射恰居于斜眼角膜中心时,再交替地点亮及熄灭两镜筒的照明装置,观察眼球有无恢复注视位之运动。如果仍有眼球运动,则稍移动画片位置至两眼完全不动时的角度即为患者的他觉斜视角。如自觉斜视角等于他觉斜角时,证明其视网膜对应正常。如果二者不等,其自觉斜视角小于他觉斜视角5 o以上,即为异常视网膜对应。二者之差称为异常角。如果自觉斜视角为0 o,即异常角等于他觉斜视角,则为一致性异常视网膜对应。如果异常角小于他觉斜视角,则为不一致性异常视网膜对应。如果患者能同时知觉但找不出二者的融合点,在两个物像刚一接近遂即变成向对侧分开。这种情况说明在融合点处有抑制,可以根据交叉点的位置是否等于他觉斜视角称它为企图正常或企图异常视网膜对应。如果两像在任何角度都不能重合则称为对应缺如。在单眼抑制很广泛的患者也可能无两眼同时知觉,每次只能看见一个画片上的图形。

利用大型弱视镜也能测出垂直或旋转斜位。例如两像的侧方已经重合,转器但其中一个物像较另一个物像高,则证明对侧眼有上斜,可旋械上的控制钮,使一画片上升或下降直到二者居于同一水平线上,其角度可从筒上的刻度读出。测定旋转斜位时,即当患者主觉某一画片的图形有—定倾斜时(利用有底线的图形较好,如狮子与笼子等)则可扭动另—组控制钮使画片产生旋转,当患者认为画片已变为水平时,画片实际旋转的圆周度即为旋转斜度。 各个眼位的斜视角检查 在弱视镜下也可利用测定两眼分别注视及向左、右转15 o时他觉斜视角的差异来判断是否有眼肌麻痹因素。将镜筒调至左上、左下、右上、右下各15 o进行各诊断眼位斜视角的检查。正常视网膜对应的患者,采用十字画片;异常视网膜对应或年幼合作能力差的患者采用同时视画片。

检查kappa角

插入持殊的画片.画片上有一排水平方格,格内填有—排字母和数字(EDCBA012345),0位于画片的中央。当病人存在Kappa角时.让病人的一只眼依次注视数字或字母,直到该眼的角膜映光点准确地位于瞳孔中央为止。这时候眼睛注视的字母或数字对应的偏斜度即是Kappa角的度数。当病人注视画片中央0的时候,如果角膜映光点位于瞳孔的鼻侧.称为阳性Kappa角;位于颞侧,称为阴性kappa角。只有用角膜映光法估计客观斜视角或者明确假性斜视的时候,才检查Kappa角。

A—V征检查

将镜筒上转、下转各15 o或25 o检查斜视角。

AC/A测量

测出正前方斜视度后,在镜筒前附加-3.00D的球镜,再测得一个斜视度数,二者之差除以3即为患者的AC/A值。

2).融合

检查融合力应当用融合画片。开始时先将画片转至分开位置,使患者认清二图形的特点,然后令患者自己移动镜简,至二者重合并具有一切控制标志时为止。此时将器械锁住并使之产生二臂等量的辐辏及分开转动,直至两像不再继续重合处即其辐辏及分开的最大限度,此限度的幅度即所谓融合范围。正常融合范围辐辏应达25 o—30 o(儿童略小),分开可达4 o—6 o;垂直分开为2△ —4△ 。

应用同视机还可试出患者向两侧方的融合力,其法为将机器在融合点处锁住,操纵摇柄使二镜筒一齐作向侧方的共同运动。如在向侧方运动时患者不能继续保持融合则证明融合无力。

3).立体感

用特制立体感画片试之。立体感为高级融合力,是斜视功能治愈重要标志之一

用同视机作治疗

用同视机作治疗主要是:

1、脱抑制建立同时知觉,

2、纠正异常视网膜对应,

3、增进融合能力。

调节与辐辏关系上,如在不用调节力的情况下训练辐辏与分开只转动镜筒角度,目镜前不必加镜片;如在调节固定的情况下训练辐辏与分开则目镜前插入凹透镜或凸透镜以诱起或弛缓调节。

在上述几项中以治疗异常视网膜对应最有代表性。在该治疗中所用方法基本上也适用于其他治疗目的。例如脱抑制时用这些方法中的任一种都可以。同视机训练的基本方法是通过用不同画片在不同条件下交替刺激两眼黄斑部,如闪烁法、进与出法、捕捉法、交替注视法,后像法以及结合Haidinger刷等方法均是。

用同视机矫正异常视网膜对应的几种训练方法

1、刺激黄斑部法:

用较大的容易分辨、有垂直或中心对照点的融合画片。放在患者他觉斜视角处。用有抑制的斜眼,或交替性斜视抑制较多的眼,注视其中一个画片,此镜筒不动,只拨动画片夹下之拨动棍,推画片上、下跳动,以消除抑制。另一镜筒由医生掌握,在注视眼黄斑处前后移动。起初非注视眼之像,离注视眼图像甚远,但可能二者渐渐接近以至最终重合。推动镜筒之速度慢慢减低,直到不动,能有一瞬间在他觉斜视角处二像重合。但此瞬间重合只是个良好起点,仍需继续增加其它方法如捕捉法(见后)等,最后使二像能在他觉斜视角处较长时间地重合。此法适于年幼儿童及分析能力不强的患者。其缺点是对黄斑之刺激是短暂的,刺激面不大,是一个他觉方法,不易引起兴趣。训练结果只凭患者反映,不能判断是否准确地重合了二画片。

两眼视网膜动力刺激法:将两张具有垂直或中心对照点的融合画片,放在他觉斜视角处。把两个镜筒锁起来,由医生向两侧推动,使两眼视网膜黄斑部和邻近黄斑的对应点同时受刺激。由于两个物像同时在一个较大范围内移动,受刺激的对应点较多。镜筒的移动由快渐渐减慢,直到患者主觉当镜筒不动时,能产生两像重合。此训练法应当用较小画片,以免在异常角小于100时,大的物像同时刺激正常与异常两个黄斑。此训练法对中央有抑制区的企图正常或企图异常视网膜对应都适用。抑制区大的,两镜筒运动的范围也应加大。此法不适于斜视角小,有异常融合力的情况。斜视角多变的情况及有垂直斜位妨碍两眼黄斑同用的情况也不适用。在训练时,患者应精神集中,保证两眼始终注视前方,不要随镜筒一齐转动。 交替法:可用融合画片或同时知觉画片,但必须选用图像小的画片。训练时可将二镜筒先摆在比测定之他觉斜视角稍近00处。然后,令患者交替用二眼注视镜筒内画片,必须集中精神看。最终希望能在此角度上产生两像重合,然后再改变为注视他觉斜视角处之画片。在比较合作之患者直接从他觉斜视角处开始训练亦可。

2、闪烁法:

用黄斑中心凹型最小图形的融合画片,放在他觉斜视角处,利用同视机内自动控制之间歇照明器(用手掌握亦可),使二镜筒内灯光交替点灭,起初比较慢,每镜筒开亮几秒钟,逐渐加快速度,目的是希望最后两眼灯光一齐开亮,双眼同时看,能在他觉斜视角处使二像重合。 注视法:当患者已能体验到瞬间的双眼同时知觉后,可以此法加以巩固。用同时知觉画片,将镜筒置于他觉斜视角处,以一眼注视画片如狮子,并慢慢推动镜筒,使之前进及后退,正好横过另一眼注视画片如笼子。当患者已获得正常视网膜对应时则应看到狮子从一侧穿过笼子走到另一例。因此又称“进”与“出”训练。

3、捕捉法:

医生掌握有狮子画片之镜筒;患者掌握有笼子画片之镜筒。患者将狮子推入笼内后,医生将镜筒向左方或右方移动几度,患者也应作相同的动作推镜筒,使狮子再入笼内;此时医生应稍停片刻以便患者看清狮子,但勿迁延过久,以免重新出现抑制。此法是一个简单易懂的训练方法,优点在于镜筒迅速运动,一旦产生同时知觉即不易再出现抑制。

利用后像画片法:同视机的光源部分另有一组较强的可交替点灭之灯泡,利用此强光及黑底之后像画片按常规法产生后像。训练方法为令患者连续注视后像之变化,从垂直与水平二线不联系,到能形成一个完整的十字形。在能保持完整的十字形以前,勿插入其它画片,似免使后像受到抑制而消失。

在后像已能保持完整的十字形以后,可先插入同时知觉画片中之一张,如狮子,使重合于十字中心。如能重合很稳定,再把笼子画片插入另一眼前,使二者重合。如已能重合,可换用融合画片,并作异向及同向融合训练。

4、利用后像画片结合Haidinger刷法:

注视眼用一带垂直线条之画片形成后像(或用十字形的画片),取下画片,点亮眼前灯光。将两镜筒置于他觉斜视角处,在斜眼前放蓝镜片,开动Haidinger氏刷。如患者为异常视网膜对应将发现此刷之形象向一侧移位。训练患者将刷之像注视到与后像中间重合的位置。如患者注视蓝光之中心,此点比较容易做到。如已能保持上述位置,则在注视眼前再加一个简单的图形,使与后像及刷像重合。如已能很好重合,可换用一对比较复杂的融合画片中之一张放在注视眼前,使患者再重合后像与刷像。然后再把只一张融合画片插入斜眼前,使二融合画片、后像与刷像重合在一起。并按常规进行融合范围训练、在训练中应保持一切控制点均不消失。 以上方法本为治疗弱视、改变旁中心注视而设计,后来发现对治疗异常视网膜对应也适用。

后像法加Haidinger氏刷法给治疗异常视网膜对应提供了一种新的比较可行的方法。但此法需要患者理解力较好并且能集中注意力,充分合作,不适于年龄过小之儿童。对理解力较差者辅以不断提出问题令患者回答,可能有帮助。

融合功能训练: 当两只眼的黄斑获得同时知觉以后,要进行融合功能训练。开始选用较大的画片,如带有黄斑控制点的画片。

辐辏训练:患儿将两张融台画片融合以后,把两侧镜筒锁住。中央开关也锁住,转动水平旋钮,使镜筒做慢速的辐转运动,两只眼也随之做辐辏运动,病人感觉融合画片逐渐变小、变远而且变模糊,最后,两张画片突然分离,移向两侧。这样重复训练,集合性融合范围会不断扩大。为了增加调节促进辐转功能,在同视机上可以加1—3个屈光度的负镜片,提高训练效果。 散开训练:散开训练与辐辏训练一样都是扩大融合范围的训练手段.但是散开训练比较困难。训练方法与辐辏训练相似,让镜筒做散开运动,双眼集中精力注视融合画片,直到两张画片分开为止,反复训练。 采用黄斑融合画片训练后,可以改为立体画片进行同样的训练提高融合功能。也可选用中心凹型融合画片或中心凹立体画片继续训练,巩固两眼中心凹的融合能力,扩大运动性融合范围。进行上述黄斑刺激和中心凹刺激,一旦黄班抑制解除以后,融合功能便可以建立。无论原先是单眼抑制或是异常视网膜对应,其恢复过程是相似的,利用同视机治疗的方法也没有多大区别。

关于同视机治疗画片的选用及给予刺激的方式Chavasse的原则可供参考。根据该氏意见:

1.不同物像刺激两眼黄斑 按正常眼的知觉生理,不同物像刺激两眼视网膜对应成分,主要是两眼黄斑部,将引起混淆。而混淆是引起异常对应的诱因。所以如用二张不同的画片(如狮子与笼子)同时刺激两眼黄斑部,将只能促进异常视网膜对应,而不是建立正常视网膜对应。

2.不同物像刺激一眼黄斑和斜眼假黄斑 不同物像刺激视网膜非对应成分这是合乎正常视网膜对应规律的,所以这种刺激应能促进正常视网膜对应。如果把落于黄斑外之物像缓缓移向黄斑(注视眼黄斑的对应点),在大脑发现这是两个不同物像而不予接受以前二像将达到非常接近甚至重合。因而发展正常视网膜对应。

3.相同物像刺激两眼黄斑 在没有斜位的眼,相同物像落在两眼黄斑是双眼视觉的生理基础。所以这种刺激能促进正常视网膜对应。

4.相同物像刺激一眼黄斑和斜眼假黄斑 在无斜位眼,相同物像刺激视网膜非对应点,是不符合正常生理的,将引起异常视网膜对应之发生。因此如将两相同画片摆在斜视患者自觉斜视角处,将促进异常视网膜对应,而不利于建立正常视网膜对应。

从上述分析可以看出,如果用二张相同画片,放在患者自觉斜视角处,正好与其异常对应情况一致,所以将使异常视网膜对应更发展。如故在他觉斜视角处,刺激两眼黄斑,使产生二象重合,则完全符合正常视网膜对应的要求,因此能促进和保存正常对应关系

同视机的临床应用

同视机又名大型弱视镜或斜视镜,有许多种类和名称,但是基本原理是相同的,都是从Worth弱视镜演变过来的。同视机型号不同,主要参数也有差异。同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼视功能,视网膜对应情况以及斜视度的测定,根据不同诊断眼位斜视度的变化规律,了解眼球运动功能。另外还可以对患者行脱抑制训练、异常视网膜对应矫正训练。

一. 同视机构造及原理

同视机构造:底座有一金属箱,其中储藏机器的转动部分及电路,在座上有两个金属臂连接两个镜筒,每个镜筒均包括目镜、反射镜及画片夹三部分,镜筒之臂在底座上有两度盘,其上刻有两行刻度,一行为圆周度,一行为三棱镜度,以指明镜筒旋转的角度。两镜筒一般可内转500 、外转400 ,镜筒上附有画片的高度及旋转的刻度,可以上下移动及旋转。 同视机的主要结构是两个镜筒。镜筒可以围绕三个轴做各种方向的运动:围绕垂直轴做内收和外展两个方向的水平运动;围绕水平轴做上下方向的垂直运动;围绕矢状轴做旋转运动。镜筒做各个方向的运动都是围绕着眼球旋转中心的位置进行的。镜筒内装有一个平面反光镜,与视线呈45度角,这样能够使两只镜筒分别向左右两个方向弯曲90度。筒的一端装有目镜,另一端装有画片,中间安放一只正7个屈光度的球镜,使画片置于球镜的焦点上。病人经目镜看到的画片好象来自无限远,其光线是平行的。

同视机的两个臂控制着画片的水平运动。两个臂可以单独运动,也可以用锁固定以后做集合或外展的异向运动,还可以做平行运动。通过不同旋扭可以使画片做垂直和旋转运动。医生能够把镜筒调到各诊断眼位进行检查。

机械照明装置有三种功能:

1. 可以改变照明的强弱,强光是用来做后像法检查。

2. 可产生闪烁刺激:即可自由使单眼照明亮灭,也可使两眼交替亮灭,同时亮灭的频率可有数种。

3. 可使Haidinger氏刷正转、倒转,用于治疗旁中心注视。

同视机检查的原理是利用两个镜筒将两眼视野分开,左眼看左画片,右眼看右画片,通过突透镜将物象投射到两眼视网膜的一定位置上,再通过视中枢传导到视皮层进行加工、分析、综合。如果有双眼视觉,便可以将分别来自双眼的物象合二为一,感觉为一个物体,如无双眼视觉,可以借助于同视机面板的刻度了解患者的斜视度,并对其他一些资料进行分析。

二.同视机画片 同视机画片共分四类

1.同时知觉画片 用于检查双眼同时知觉,是双眼知觉的一级画片。两张画片为一对, 其画片的大小不等,按视角的不同又分为3类:

(1) 旁黄斑画片:其对应的视角是10度,能够投射到旁黄斑区。

(2) 黄斑画片:其对应的视角是3—5度。

(3) 中心凹画片:其对应视角是1度 画片的图案都设计在方框的中央,两张画片互补,小图案座落在大图案之内,例如:狮子站在笼子里。

2. 融合画片

用于检查二级双眼视功能。理论上讲,应该是一对相同的画片,但是,为了检查方便,每张画片都设计一个在另一张画片上不存在的特殊部分。这两个特殊结构称为控制点。两个控制点分别由两只眼看见,一旦病人看不到其中一个控制点,则说明有一眼抑制。这类画片的大小,控制点的位置也分别为中心控制点,黄斑控制点和旁黄斑控制点。融合画片(二级画片)主要用于融合范围的检测及训练,按视角大小分为二级10度、5度、3度画片。

3. 立体视画片

这类画片是检查三级视功能的,即检查立体视觉的。每一对画片的图案存在微小的差异,即存在水平差异,这两张画片会落在视网膜的非对应区域即Panum氏空间,水平视差被视觉中枢感知会产生深度知觉。较复杂的画片看上去会形成不同深度的平面。.立体视画片包括一般立体视画片及随机点立体视画片,前者是图形之间保持一定的分离位置,图形有深度感,用于立体视的定性测定,后者用于立体视锐度的测定.

4.检查用画片:十字画片,后象画片,Kappa角画片等。

(二)黑丁格刷(Haidinger刷)是利用视网膜内视现象所设计的,内视现象是极化光线做用于呈放射状排列的黄斑纤维引起的,其构造是通过一片极化滤过片及深蓝色玻璃,单眼注视一明亮的背景或画片,当滤过片在眶上转动时,可以看到视野中有两只三角型的深棕色小刷,尖端相对,并以此为中心随镜片一起转运,如果患者不能以黄斑中心凹注视,那么就看不到此刷或虽看到但移到视野周边。

三. 同视机检查

(一) 同视机检查常规

在为病人做同视机检查以前应该了解与双眼视有关的一般情况。

1. 病史:发病时间和发病情况。

2. 检查视力,交替注视或是单眼注视以及注视性质。

3. 遮盖试验:检查患者是否存在隐斜视,显斜视,恒定性斜视或是间歇性斜视,以及眼外肌麻痹。

当病人坐在同视机前检查时,我们应该知道病人的一般情况,这样就可以避免出现诊断方面的错误。例如:当遇到显斜与隐斜界限不清楚的病人,同视机检查发现这类病人的双眼视觉严重受损,说明在日常生活中,患者双眼可能经常处于斜视状态下。如果医生熟悉情况,能够较好地指导病人进行检查,可以节省时间,且比较容易发现异常状态。

如果医生认为病人可能存在双眼视,(例如斜视发病晚,而且是间歇性的)先做主观检查,让病人推拉同视机的操纵杆其主观斜视角与客观斜视角相吻合,医生就可以得出明确的结论。如果两个检查结果不一致,医生应该怀疑病人存在异常视网膜对应或抑制,记下检查结果以便进一步检查分析。

首先调好患者的下颌拖,额拖,令患者注视目镜中的画片,调整仪器把所有刻度盘的指针都调到0o,特别要注意垂直和旋转的刻度盘,调整下颌托的高度,使病人的眼睛正好对准同视机的目镜,也便于医生观察病人的眼球运动。目镜的距离要等于病人的瞳距,斜视病人的瞳距是双眼分别处于原在位时的瞳孔距离。两只镜筒内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯稍亮一些。 检查双眼视异常的病人要注意,病人的头位应该保持正直,特别是那些平时有代偿头位的病人,更要注意这一点。下颌既不内收也不上举,医生要便于观察病人的角膜映光点。如果眼镜影响医生观察病人的角膜映光点,可以用拇指稍微向上推眼镜,必要时可以摘掉眼镜,把合适的镜片插入同视机镜片槽内代替眼镜。

(二)同视机检查法

1. 测量他觉斜视角:检查前戴矫正眼镜,调整颌台高度、瞳孔距离,使两侧镜筒适合眼的高度。将镜筒臂移到0 o处,并将一对同时知觉画片置于左右镜筒光源,如狮子和笼子。将斜视眼侧镜筒转移到和其视线相一致位置上,注视眼镜筒固定于0 o处。然后交替点灭光源,注意观察眼球运动情况,调整镜筒臂,令左右眼单独注视各自画片至两眼都不见有眼球移动,此斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。

如一眼视力不良,不能固视画片,或因偏心注视不能用中心窝固视时,可根据角膜反射点确定斜视角,此时可取下镜筒的乳白色玻璃和画片。这种情况无法排除Kappa角的误差。有眼球震颤或其他固视动摇情况时,也不能准确地侧出他觉斜视角。

尽管镜筒上有正7D接目镜消除其调节,但画片和眼距离很近,由于心理因素仍可出现近感性辐辏。因此,在内斜视情况下侧得的度数比实际度数要大,外斜视时其度数要小。幼儿注意力不集中撕,可选用任何引起其注意力的画片,并耐心启发患儿,使其合作。

2. 测量自觉斜视角:用同时知觉画片,如狮子和笼子,将注视眼侧镜筒固定于0处,令被检者手持斜视眼镜筒把手,将狮子装入笼子中,此时镜筒臂所指的度数即为自觉斜视角。如果两个画片不能重合时,说明无同时视功能,其表现有两种情况:一种是只看到一侧画片,另一种是看到两个画片但不能重合。仅仅单眼注视到画片,一般有两种情况,一种可能是由于患者有水平或垂直斜视,目镜的角度与斜视的角度不一致,患者不能看到画片,这时要调整好目镜的角度与患者的斜度相一致,另一种可能是单眼抑制。

3. 同时知觉功能检查:首先用同时知觉画片进行同视机检查,令患者注视一侧画片,用运动手柄推动另一侧目镜,使两张画片重叠,这个角度一般是患者的自觉斜角,医生通过交替点灭法,观察角膜反光位置,来判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同,如果相同,说明患者有正常视网膜对应,再进行融合范围及立体视检查,如果不同,说明患者没有正常视网膜对应。自觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下着可作为正常。

4. 融合功能的检查:使用二级画片,10度画片用于周边融合功能检查,3度画片可用于中心凹融合功能检查,将画片转至分开位置,使患者认清两张图形的特点,然后移动镜筒,至两张画片重和,此时将机器锁住,并使之产生两臂等量的辐凑和分开 ,转动旋扭直到两张画片不再重合,就是其辐凑和分开的最大限度,也就是融合范围,正常融合范围:辐凑平均为25 o—30 o,分开为4 o—6 o,垂直分开为2△—4△,旋转为15 o—25 o。

5. 立体视的检查:立体视是一项具有深度感觉的高级视功能,临床上多采用二维视标测定,种类繁多,有些属定性检查,有些属定量检查,可侧出立体视觉的灵敏读,以秒弧度为单位,度数越小,灵敏度越高。选择自觉斜角,先用视差较大画片进行检查,逐渐过渡到视差较小的画片,这样可以检测出真正的立体视锐度。把两张立体视画片放入插片盒内,双臂摆在融合点附近,以便形成立体视觉,病人能够自然地产生立体视无须医生提示,如果医生提示,仅用一眼看到的物象也可能产生一定深度印象。

7.A.V现象的检查: A现象是指上下各转25度角,上方的斜视度与下方的斜视度相差超过10三棱镜度。 V现象是指上下各转25度角,上方的斜视度与下方的斜视度相差超过15三棱镜度。 一般情况下,应以三棱镜加遮盖所测三棱镜度数为依据,由于同视机检查属于特定环境的检查,受辐辏的影响,内斜视所测结果往往偏大,外斜视所测结果往往偏小,但同视机使用方便,易于掌握,许多学者也较多应用此方法进行A.V现象的测定。

8.AC/A检查: AC/A比率是指引发调节性辐辏的调节力与其所诱发的调节性辐辏的三棱镜度数的比率,正常值平均为4—7。应用一级三度小画片测定自觉斜视角或他觉斜视角,记录其三棱镜度数,然后双眼前均插入-3D镜片,重复前述检查并记录,求出其三棱镜的差,除以正3D的调节,就可以得出其AC/A的值。AC/A检查时需要注意必须配戴矫正眼镜,放松调节,复查三次取均值。

9.视网膜对应关系的判断: 应用同视机检查能够比较简单准确地判断患者的网膜对应关系。

(1)正常视网膜对应:自觉斜视角为融合点=他觉斜视角。

(2)企图正常视网膜对应;自觉斜角为交叉点=他觉斜视角。

(3)和谐异常视网膜对应:自觉斜角为0度融合,他觉斜角=异常角。

(4)企图和谐异常视网膜对应;自觉斜角为0度左右交叉,他觉斜角=异常角。

(5)不和谐异常视网膜对应;自觉斜角为融合点,不等于他觉斜视角,异常角小于他觉斜视角。

(6)企图不和谐异常视网膜对应:自觉斜视角为交叉点,不等于他觉斜视角,异常角小于他觉斜视角。

(7)对应缺如:有较大的抑制区存在,无法测出其对应性质,多见于外斜视在其双眼同时注视画片时,感觉一个物像总是在另一个物像的同侧,临床习惯上称为到处同侧复视。

(8)单眼抑制:比较少见,由于抑制很深,完全没有同时知觉存在,无论如何变换角度,患者均不能同时感到两侧画片同时出现,只能看到一侧画片。

(9)两套对应 如有些间歇性外斜控制正位时:融合点+2 o =他觉斜角,斜位时表现为对应缺如即他觉斜角为到处同侧复视。

(10)垂直异常对应 如融合点+2 o R/L2 o,他觉斜角+2 o R/L12 o。

在应用同视机进行视网膜对应关系检查时需要注意以下几点:

A:自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异,不能认为时异常视网膜对应,至少相差5度才有意义。既或如此,还有几种情况必须与异常对应加以区别。其中有人自觉斜视角经常有变化;注视不稳定;固视分离;合并垂直斜位之间歇性外斜视等均可表现为自觉斜视角与他觉斜视角不同。但如果在患者声称二像重合时,马上与他觉斜视角对比注意二者是否一致。如果一致则为斜视角的变化,并不是异常视网膜对应。

B:最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。但在试对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。

C:融合点是一个点,但交叉点往往是一个小的区间。

D:垂直异常对应虽然少见,但可以遇到。其试法与水平相同,即其垂直方向的自觉斜角比他觉斜视角小,但麻痹性斜视有时能控制一部分斜视角不呈显斜,此时自觉斜视角与角膜反射点位置是一致的,异常视网膜对应则不一致,应注意区别这两种情况。

10.应用十字画片也称为隐斜画片在同视机上可以准确记录出旋转性斜视患者的旋转斜度,大部分旋转性斜视患者,存在明显的自觉症状,眼球运动却没有明显异常,应用一般的检查方法无阳性发现,而被忽略,应用十字画片,在同视机上可以准确地检查出旋转、垂直、及水平斜视度,为诊断和治疗提供帮助。

11.应用Kappa角画片测定Kappa角,检查Kappa角的方法如下 插入特殊画片,画片上有一排水平方格,格内填有一排字母和数字(EDCBA 012345),0位于画片的中央,当病人存在Kappa角,让病人一只眼依次注视数字或字母,直到该眼的角膜映光点准确地位于瞳孔中央为止,这时候眼睛注视的字母或数字对应的偏斜度既是Kappa角的度数。

角膜反光点位于角膜中央的鼻侧,称为正Kappa角,反之位于颞侧称为负Kappa角。临床常见为正Kappa角,若正Kappa角较大,外斜者显得斜度更大,内斜者显得斜视度较小。反采用角膜光点测量斜视度时必需考虑此值。

用同视机检查双眼视功能时采用的是画片,检查结果还可以用另外两种方法证实。

(1) 后像法检查:后像法为分别照射两眼黄斑部来形成后像,所以可不受机动性抑制影响,但固定抑制仍时后像不完整。因为知觉印象是来自黄斑对黄斑的投射关系,有正常视网膜对应时,后像与斜位无关,在暗背景能看到明亮的十字交叉,在明亮的背景上能看到黑暗的十字交叉,利用后像和利用真实物象进行检查有很大的区别,后像离日常生活中的真实双眼视觉差异很大,所以后像检查的结果与日常生活中的双眼视觉也不尽相同。

后像检查时,利用特殊的画片,打开亮度很高的后像灯,两只眼分别照射。平时的注视眼用水平方向的灯光照射,另一只眼用垂直方向的灯光照射。

医生应该向病人说明后像形成和观察的方法。让病人先试验一次,亲身体验一下闭上眼睛后出现后像的情况,开始先出现正后像,然后出现负后像。正后像是明亮的,负后像比背景暗。让患者观察后像,并画出后像的形状。

假设右眼产生的是水平后像,左眼产生的是垂直后像,检查结果常见有以下几种

外斜视伴异常视网膜对应 正常视网膜对应 内斜视伴异常视网膜对应

(2) 黑丁格刷检查法:两个黑丁格刷同时以相反的方向,相同的速度转动,因为他们都能投射到黄斑部,所以,两个黑丁格刷重叠,这种情况证明视网膜对应正常,病人看到的黑丁格刷很像浮动蝴蝶结。

四.用同视机做治疗

用同机做治疗主要是脱抑制建立同时知觉,纠正异常视网膜对应,增进融合能力。在调节与辐辏关系上,如果不用调节力的情况下训练辐辏与分开只转动镜筒角度,目镜前不用加镜片,如在调节固定的情况下训练辐辏与分开则目镜前插入凹透镜或凸透镜以诱起或迟缓调节。

同视机训练是视功能矫正的重要方法。视功能矫正的内容包括:

(1)脱掉斜视眼的抑制状态;

(2)扩大融合范围;

(3)矫正异常视网膜对应等。

同视机训练有许多方法,通过近代视觉心理学和视觉电生理学的研究,加深了人们对这些治疗方法的认识,视网膜感受器对运动视标和亮度变化的视标非常敏感,也就是说刺激图象的亮度不断变化,例如:时隐时现或一闪一灭,或者刺激图象不断地上下或左右运动;围绕抑制眼的黄斑上下或水平移动画片,这两种形式都会增强图象对抑制眼黄斑的刺激。按照以上观点可以把同视机训练方法划分为两类:一类闪烁刺激法,亮度不断变化;另一类是动态刺激法,画片不断运动。

1. 闪烁刺激法

选用同时知觉画片,宽5度,例如拖拉机和房子。把两侧镜筒摆在客观斜视角上,双眼正位时摆在0度,即正前方(健眼注视拖拉机,当熄灭拖拉机时,另只眼不出现眼球运动就能注视房子)。使两镜筒灯光亮度不断变化,变化方式有以下几种:交替点灭,一侧(即视网膜黄斑抑制的眼)点灭或同时点灭。自动闪烁频率开始较低,以后逐渐提高。抑制眼前的画片亮度应该比对侧眼高一些,使两眼前的画片亮度存在一定差别,这样也有利于脱掉抑制。三种点灭方式可以交替使用,也可单独使用。反复训练能获得同时知觉。

2. 动态刺激法

这类方法包括捕捉法、进出法、侧向运动法和融合功能训练。

(1)捕捉法:医生一侧镜筒,操纵拖拉机,病人操纵一侧镜筒,画片是房子。当拖拉机进入房子以后,医生稍微移动镜筒,拖拉机开出房子,患者再把拖拉机放入房子。反复训练,病人的动作会越来越快,说明同时视功能逐渐恢复。

(2)进出法:与捕捉法相似,也是把两镜筒放在客观斜视角上,患者健眼注视狮子,一侧镜筒固定,一只手移动另一侧镜筒,把狮子放出笼子,重复进行。随视功能的改善,动作越来越迅速。

(3 )侧向运动法:在客观斜视角放上两张画片融合以后,把同视机锁住,中央开关打开,使两个镜筒能够左右方向做平行运动。让患者在保持融合的情况下追随镜筒做共同性运,这样既训练融合功能,也能训练双眼协调的共同性运动,克服眼球运动的轻度非共同性。

3. 融合功能训练:当两只眼的黄斑获得同时知觉以后,要进行融合功能训练。开始选用较大的画片,如带有黄斑抑制点的画片。辐辏训练:患者将两张融合画片融合以后,把两侧镜筒锁住,中央开关也锁住,转动水平旋钮,使镜筒做慢速的辐辏运动,两只眼也随之做辐辏运动,病人感觉融合画片逐渐变小、变远而且变模糊,最后,两张画片突然分开移向两侧。这样重复训练,集合性融合范围会不断扩大。为了增加调节促进辐辏功能,在同视机上可以加1~3个屈光度的负镜片,提高训练效果。散开训练:散开训练与辐辏训练一样都是扩大融合范围的训练手段,但是散开训练比较困难。训练方法与辐辏训练相似。让镜筒做散开运动,双眼集中精力注视融合画片,直到两画片分开为止,反复训练。采用黄斑融合画片训练后,可以改为立体画片进行同样的训练巩固两眼中心凹的融合能力,扩大运动性融合范围。进行上述黄斑刺激和中心凹刺激,一旦黄斑抑制解除以后,融合功能便可以建立。无论原先是单眼抑制或是异常视网膜对应,其恢复过程是相似,利用同视机治疗的方法也没有多大区别。

4. 弱视治疗 利用Haidinger刷现象来矫治旁中心注视性弱视,由于黄斑部存在有特殊排列的Honle纤维,通过此刷可以看到以注视点为中心直交的黄色毛刷样内视现象。治疗时,让病人取坐位,用弱视眼注视旋转的毛刷和图形视标(常用飞机图形),努力使光刷中心移至图形视标中央部,消除旁中心注视,建立中心凹注视。本法适用于旁中心注视点在中心注视以外30 范围内,5~80 以外的旁中心注视点辨别不出Haidinger刷现象。

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