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转载:初始检查项目的基本理论

本文由梅颖医生著

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转载:初始检查项目的基本理论

一、调节集合
1.调节的产生
调节的神经冲动是通过负反馈机制获得的,负反馈是指通过动态反应来减少引发这一反应的刺激的过程。例如由视远到视近处目标时,像首先在视网膜上是离焦的,即产生一模糊斑。模糊被认为是启动调节的一个主要因素。眼球对于模糊像产生的反应性调节的神经冲动作用于睫状肌后使晶状体变凸,产生调节,使离焦变小,模糊斑变小。假如初步的调节不能使像变清晰,这一调节反应反复产生直至视网膜模糊斑减小到最小。
调节幅度为人眼晶状体将调节功能发挥到极点的能力,即人眼的最大调节力。有几种可以测量调节幅度的方法:①移近法或移远法;②负镜片法;③动态检影法。在初试检测中,我们一般采用最简单的方式,如移近法。
调节幅度受很多因素影响,有些因素是生理性的,如老视,即随着年龄的增长调节能力逐步下降,表现为调节幅度逐渐降低;有些因素是病理性或功能异常性的,如年轻人调节痉挛等。因此调节幅度检查可以发现许多双眼视功能障碍。
2.调节幅度检测的影响因素
(1)单眼和双眼测量
移近法和移远法可以单眼也可双眼测量,当单眼测量时,限制因素是视网膜模糊像启动的调节;当双眼测量时,要求被测者保持单一的清晰的视标,必须考虑集合性调节。当双眼测量调节幅度时,必须注意测量的是沿视轴方向视标至眼睛平面的距离。
(2)视标的尺寸 对于注视较大尺寸的视标,视标笔画的重叠较少,调节幅度的值可能会增加,而较小的视标所测得的调节幅度将偏低。
(3)年龄 调节幅度随年龄的增长有下降趋势。Hoffstetter报道每年将有0. 3
D的调节幅度的下降。以下公式表示调节幅度随年龄的增长而下降的最大、最小、平均值。
最小调节幅度=15-0.25年龄
平均调节幅度=18.5-0.3年龄
最大调节幅度=25-0.4年龄
二、遮盖试验、Hirschberg试验、集合幅度
这三项检测都是与双眼视觉功能有关的基础检测,双眼单视定义为:同时使用双眼并对落在双眼各自视网膜上的像产生最终像的识别。双眼视并不是简单地睁开双眼看,而是双眼必须对最终像的感觉作出贡献。融像是产生双眼视觉的基本要素。融像有两种类型:①感觉融像;②运动融像。
1.感觉融像 将双眼的感觉信息结合起来形成单一像的能力。感觉融像的检查方法有:立体视和Worth 4点法。
2.运动融像
使双眼保持匹配一致的能力。运动融像的检查方法有:Hirschberg测试、Krimsky测试、遮盖试验(CT)和集合近点测试(NPC)。
为了使感觉融像出现(将双眼各自像的形状、颜色、运动和空间相对位置结合成单个像的过程),患者必须通过运动融像使双眼匹配一致,运动融像就是眼外肌为保持双眼匹配而产生的反应。
初试测量项目中的遮盖试验、Hircshberg试验、集合幅度,就是测量相关的运动融像,可以发现是否存在常见的斜视、隐斜等,而下面的立体视则初步反映了感觉融像的功能。
三、立体视觉
立体视觉,即三维空间视觉,是指深度感知的功能,是双眼视觉中的最高级功能。一个视觉功能正常的人不仅能看到周围物体的形状、颜色和运动,而且还具有良好的立体视觉。人的双眼在深度感知中具有重要作用,这一功能是单眼无法很好地完成的。
人的双眼视轴并非平行,而是稍稍向内倾斜的,而且两眼相距约一定距离(瞳距),所以当人们观看一个物体时,其实是从两个不同的角度区去观察的,左眼看物体的左边部分会多些,右眼看物体的右边部分会多些。这样,远近不同的点,其刺激左右眼视网膜的点并非对应点,存在位置差,这就是双眼视差。
双眼视差提供了物体之间的相对深度信息,是产生立体视觉的一个主要因素,但它并非形成立体视觉的唯一因素。在日常生活中,我们经常会发现某些没有良好双眼视觉的患者(恒定性斜视、单眼患者等等)也有一定程度的“立体视”。那是因为除了双眼视差外,随生活经验获得的物体远近的大小恒常性、几何透视、物体的阴影,还有晶状体的调节、光线、颜色反差等等许多因素都可以提供一些深度线索,而这些线索单眼即可感知。
立体视觉与人们日常生活和工作有密切关系。立体视觉检查具有重要意义:
(1)职业和工作之所需。例如飞行员、机动车驾驶员、运动员、显微外科医生和精密仪器的制造工人等等必须具有优良的立体视觉功能,因为这直接关系到工作效率、质量以及人身安全。因此,在选拔上述有关专业人员时都应进行立体视觉检查。
(2)有助于诊断治疗各种双眼视功能异常。例如,恒定性斜视患者在随机点检查(RDS)中没有立体视,而在线条图检查中却可以表现出较差的立体视;间歇性斜视患者可以有也可以没有正常的立体视;而非斜视性集合功能异常患者通常具有正常的立体视。立体视觉训练在双眼视功能异常和某些眼球运动障碍的治疗当中有重要意义。例如立体视视标刺激有助于解除单眼抑制,Cooper和Feldman的研究发现随机点检查图卡(RDS
)有助于提高间歇性斜视、集合功能不足等患者的融合范围。
(3)立体视觉检查可用于评价斜视、人工晶状体植入、角膜屈光手术以及斜视正位视训练等治疗的疗效。
(4)大脑某些部分的损伤会影响立体视功能,故有些学者尝试利用立体视功能检查来协助诊断神经系统疾病。
常用立体视检查方法有:
(1)Titmus Stereo Test图卡
Titmus Stereo
Test整套图卡由三部分组成:3000″立体视锐度的“大苍蝇”视标,400~100″即立体视锐度的“小动物”视标以及800~20″立体视锐度的“圆圈”视标(图3-5)。使用时需要被检者配戴偏振光眼镜,并在40
cm的检查距离进行。如果受检者有屈光不正要配戴相应的矫正眼镜。正常成年人视锐度≤60″。
(2)TNO随机点立体图
TNO随机点立体图(图3-11)是用红绿两色印刷的随机点立体图卡,共有7张:前3张用于定性筛选有无立体视,第4张用于测定有无单眼抑制,后3张用于定量测定立体视锐度。正常成年人视锐度≤60″。
(3)随机点立体视觉检查图
随机点立体视觉检查图同样也利用了视差的设计原理,但减少了单眼立体线索。其使用方法与上述方法类似:在自然光线下,配戴红绿眼镜在40
cm距离进行检查。检测时先从视差大的图形开始,正确识别后按顺序检查,每图均有既定的立体视锐度参考。
检查图分有交叉视差图和非交叉视差图两类,用于直接测量交叉视差和非交叉视差值(30~150″共六级)。只有两种检测结果都正常,才能认为立体视正常。
(4)同视机检查
同视机有定性的立体视图片以及定量的随机点立体图片,因此能定量、定性检查立体视觉。检查方法为受检者坐在同视机前,调整下颌托及瞳距,使双眼视线与镜筒高度在相同水平上,先进行同时视觉和融合功能检查,如正常再用Ⅲ立体视片先定性再定量检查立体视功能:将两画片同时放入镜筒片夹处,让受检者说出所辨认的图形或特征,检查者判断其回答的正确与否,并按所用的检查图号得出立体视锐度值。
对于立体视锐度的正常值,国际上还没有一个统一的标准。但研究发现,立体视功能随着年龄的增加而逐渐发育成熟,至7~9岁达到成人水平。同时,研究也发现,不同的检测方法所获得的结果可能会有不小的差异。这是由于亮度、刺激图形的构形和复杂程度、刺激图形所呈现的视野部位等等许多因素都会影响立体视锐度。具体正常值可参考各种方法的使用说明。临床上,15~30″的立体视锐度一般被认为具有很好的立体视功能。
四、眼外肌测量
从《眼科学基础》(本系列教材)中我们已经了解,由于眼外肌的收缩和放松运动产生了各种眼球运动。眼眶、眼眶中的眼球以及牵拉眼球运动的眼外肌作为一个不可分割的整体,在双眼的运动中产生重要的作用。
眼外肌分为两种:斜肌(两对)和直肌(四对)。
1.直肌
在原眼位时,其主要作用分别是进行内、外、上、下运动,由于上、下直肌与视轴方向成23度夹角,上直肌除上转外,还有内转和内旋的作用,而下直肌除下转外,还有内转和外旋的作用。
2.斜肌
上下斜肌与视轴成51度角。上斜肌的主要作用是内旋,次要作用是下转和外转作用。下斜肌的主要作用是外旋,次要作用为上转和外转。
3.协同肌和拮抗肌
单眼某一眼外肌行使主要作用时,还有其他的眼外肌来协助完成,起协助作用的眼外肌为协同肌。如眼球向上注视时,上直肌和下斜肌是协同肌。眼外肌的运动还需要限制,以免超出运动范围,相互抑制的眼外肌称为拮抗肌。协同肌在某个运动方向上的作用是协同的,而在另一个运动方向上就有可能是拮抗肌。例如,上直肌和下斜肌在眼球上转时是协同肌,而在旋转运动时是拮抗肌,上直肌引起眼球内旋,而下斜肌为外旋。眼外肌的作用。
六条眼外肌组成了三对相互制约的主要拮抗肌:①水平运动拮抗肌:外直肌与内直肌;②垂直运动拮抗肌:上直肌和下直肌;③旋转运动拮抗肌:上斜肌和下斜肌。
4.配偶肌
双眼朝同一方向共同运动时,使双眼向同一方向运动的肌肉称为配偶肌。例如,向右侧注视时,右眼外直肌收缩,左眼内直肌必须同时等量地收缩,才能保持双眼单视。
出于一些重要的目的人类的眼睛会相对于头部作运动。每一眼的运动由六条肌肉控制。这六条肌肉,即眼外肌,由三条颅神经支配:动眼神经(CN-Ⅲ),滑车神经(CN-Ⅳ),外展神经(CN-Ⅵ),这些神经的活动由中枢神经系统内复杂的回路所控制表3-1。许多健康问题会导致12条(六对)眼外肌中一条或多条及支配眼外肌的六条(三对)颅神经的任何一条或控制它们的神经回路的功能异常。检查眼外肌的运动使我们可以对这些健康问题进行筛查。
表3-1 眼外肌的神经支配
颅神经 所支配的眼外肌
动眼神经 内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌
滑车神经 上斜肌
外展神经 外直肌
因此,任何眼外肌本身问题或与之相关的颅神经的问题,都可以通过眼外肌的运动检测发现。
五、视野初始检查(指数视野检查)
当一眼注视空间某一点时,它不仅能看清楚该点,同时还能看见注视点周围一定范围内的物体。眼固视时所能看见的空间范围称为视野。眼所注视的那一点,代表黄斑中心凹的视力,被称为“中心视力”,它约占视野中央5范围;中心视力以外的视力又称为“周边视力”或“视野”,是非常重要的视觉功能指标之一。正常视野须具有两个特点:①视野范围:视野的绝对边界达到一定范围:单眼上方约至60,下方略超过70,鼻侧约至70,颞侧可达100,图3-14;②光敏感性:视野范围内对光的感受保持一定的敏感阈值,正常视野光敏感度以中心固视点最高,随偏心度增加而逐渐下降图3-15。
视网膜感光细胞接受外界光线刺激,经光化学反应转换成神经冲动,通过双极细胞、神经节细胞汇合到视神经,经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到视皮质,形成视觉,这条传导通路叫做视路。
视网膜上每一个解剖位置与相应的视野对应。例如,黄斑中心凹对应视野的中心部分。由于外界物体光线经屈光系统到达视网膜后是形成一倒像,所以,鼻侧视网膜对应着视野的颞侧部分,颞侧视网膜则对应着视野的鼻侧部分;上方视网膜对应着视野的下方部分,下方视网膜对应着视野的上方部分。视乳头为神经节细胞神经纤维的汇合处,无感光细胞,故在视野检查中表现为固视点颞侧15左右的生理盲点。
临床上使用视野计来检测视野,视野计有很多类型,其检测技术比较成熟。但视野检查在临床上归属特殊检测项目,即不做为眼保健全面检测的项目。
指数视野检查方法是以检测者视野范围作为正常对照,非常简单粗略地大致测定被检者是否有明显视野缺损,为确定是否需要视野计检测提供依据。指数视野检查可以发现偏盲、管状视野等。对一些无法理解和配合视野计检查的患者指数视野将提供很有价值的视野线索。
六、色觉检查
色觉,即颜色视觉,是指人或动物的视网膜受不同波长光线刺激后产生的一种感觉。产生色觉的条件,除视觉器官之外,还必须有外界的条件,如物体的存在以及光线等。色觉涉及物理、化学、解剖、生理、生化及心理等学科,是一个非常复杂的问题。
有许多学说尝试解释色觉现象,每种学说均有其优点,但尚没有一个学说能完美地解释生活中的各种色觉现象。其中较为人们认可的学说有Young-Helmholtz学说、Hering学说和近代的“阶段学说”。
(一)Young-Helmholtz学说
该学说又名三色学说,其主要论点是:所有的颜色,逻辑上均可由红、绿、蓝三种色光匹配合成。Young-Helmholtz学说认为视网膜具有三种锥体细胞,分别感受红、绿、蓝三原色,并且其中一种三原色在刺激其主要感受锥体细胞外,还对其余两种锥体细胞产生刺激。例如,在红光刺激下,不仅感红色的锥体细胞兴奋,感绿和感蓝的锥体细胞也相应地产生较弱的兴奋。而三种刺激不等量地综合作用于大脑,便产生各种颜色感觉。如果三种锥体细胞受到同等刺激则产生白色,无刺激则产生黑色。对于色盲的解释,该学说认为,红色盲缺乏感红色的锥体细胞,绿色盲缺乏感绿色的锥体细胞,因为红色刺激感红锥体细胞的同时也刺激感绿锥体细胞,所以色盲者常红绿都分不清楚。
(二)Hering学说
又名四色学说。Hering(1878)观察到,颜色现象总是以白-黑、红-绿、黄-蓝这种成对的关系发生的,因而假定视网膜上有白-黑、红-绿、黄-蓝三对视素(光化学物质);此三对视素的代谢作用包括通过分解(异化)和合成(同化)两种对立过程。当白光刺激时,可分解白-黑视素,引起神经冲动,产生白色感觉;无光线刺激时,白-黑视素合成,引起神经冲动,产生黑色感觉。对红-绿视素,红光引起分解作用,产生红色感觉;绿光引起合成作用,产生绿色感觉。对于黄-蓝视素,黄光引起分解作用,产生黄色感觉;蓝光引起合成作用,产生蓝色感觉,而我们感觉到的各种色彩则是这三种组合分解或合成的结果表3-2。该学说认为色盲是缺乏一对视素(二色觉)或两对视素(全色盲)的结果。
表3-2 Hering的色觉学说
光线作用的视素视网膜上的反应产生色觉
白光白-黑分解白
无光白-黑合成黑
红光红-绿分解红
绿光红-绿合成绿
黄光黄-蓝分解黄
蓝光黄-蓝合成蓝
(三)近代的“阶段学说”
近年来,大量的实验结果表明,在视网膜上的确有三种感色锥体细胞,分别对红、绿、蓝三种色光敏感;另外,关于视路传导特性的研究结果,使Hering学说(四色说)也获得了不少的支持。因此,有学者主张把色觉的产生过程分两个阶段:第一阶段为视网膜视锥细胞层阶段,在这一水平,视网膜的三种锥体细胞选择吸收光线中不同波长的光辐射,分别产生相应的神经反应,同时每种锥体细胞又单独产生黑和白反应;第二阶段是信息传送阶段,即在颜色信息向大脑传递过程中,不同颜色信息再重新组合、加工,形成“四色应答密码”,最后产生色觉。颜色视觉的这一学说,也称为“阶段学说”,它把两个古老的完全对立的色觉学说巧妙地统一在一起了。这一新学说,显然更接近实际的色觉机理。
色觉异常,也称色觉障碍,是指对各种颜色心理感觉的不正常。色觉异常分为先天性色觉异常和后天性色觉异常。先天性色觉异常是一种X染色体连锁隐性遗传病,由于男性仅有1条X染色体,故男性远多于女性。患者出生时已具有,绝大多数是双侧性,但个别也有单眼发病,或者两眼色觉异常的类型及程度不同。先天性色觉异常与生俱来,在他们的一生中,“颜色”的含义,始终与正常人不同,因为他们对颜色的认识完全来自别人教授的经验,他们对颜色的感觉与正常人有本质的区别。后天性色觉异常是因为某些眼病、颅脑疾病、全身病变以及中毒所致,除色觉异常外,常合并视力、视野以及其他视功能障碍。
色觉检查的目的在于确定有无色觉异常,鉴别色觉异常的类型以及程度。色觉检查为主观检查,包括假同色图法、色相排列法和色觉镜法等方法。
假同色图常称为色盲本,国内常用的有俞氏、贾氏和汪氏色盲检查图。虽然种类繁多,但多由以下三类图构成。
1.示教图
主要是让被检者了解检查的方法以及要求。构成图形色斑的亮度、饱和度以及色调,均与背景色斑有明显的差别。在一般情况下,正常人及色觉异常者均能认出。如对这类图形读不出,可能为低视力或伪色盲。
2.检出图
此类图主要用于鉴别被检者的色觉是否正常。色觉异常者主要是靠亮度及饱和度而不是靠色调辨别颜色的,此类图形正是根据这一原理设计绘制。此类图的数字或图形,其中有些正常人读得出,色觉异常者读不出;有些正常人读不出,色觉异常者反而可以读得出。此类图主要用于鉴别被检者的色觉是否正常。
3.鉴别图 此类图是用作鉴别红或绿色觉异常者用。
每种色盲本均有其详细的使用方法以及结果的判断标准,但在使用各种色盲本时都应注意:
1.视力 视力太差不能进行检查。屈光不正者可以戴镜检查,但不能戴有色眼镜。
2.距离
不管色觉正常与否,视角及亮度大时,辨色能力均有所提高。所以距离近时,视角大,亮度高,图形与底色的色调差别明显;但如太近,色调与亮度的差别即不明显,图形反而不易辨认。距离远时,各色斑容易融合,图形辨认较容易。但如果太远,则色觉正常者亦不能读出。所以,各种检查图都规定了一定的检查距离,多为0.5
m左右。
3.照明 最好能在自然弥散光下进行,最好由北窗照明,有些色盲图,也可以在日光灯照明下进行。照明度不应低于150 lx,以500
lx为宜。
4.判读时间
每页图片判读时间规定在2~3秒内。为了取得正确的结果,必须对时间进行严格限制。因为色弱者往往能正确认出图案或数字,只不过是表现出辨别困难或辨认时间延长而已。
5.其他
尽管单眼色觉异常非常少见,但确实存在。故希望有条件尽量两眼分别检查。另外,色盲图为色素色,容易褪色及弄脏,在检查时,不要用手触及图面。不用时应避光保存,如有污染及褪色,即不能使用。
七、瞳孔检查
瞳孔,即眼睛虹膜中央的小孔,瞳孔大小是由动眼神经支配的瞳孔括约肌和由交感神经支配的瞳孔开大肌所控制,彼此在中枢紧密联系并相互拮抗。传入和传出途径的任何变化均会影响瞳孔,瞳孔的变化对一些眼部疾病和神经系统疾病有着很重要的诊断价值。因此,瞳孔的检查是临床眼科视光学检查中不可缺少的项目之一。
瞳孔反应分为两个成分:①对光反射;②调节反应。
1.对光反应
临床上又把瞳孔对光反射分为直接对光反射和间接对光反射:光线照射一眼,该眼瞳孔缩小,此为直接对光反射;未受光刺激的对侧眼,同时也出现瞳孔缩小,此为间接对光反射。瞳孔对光反射是一种神经反射,其反射弧为:视杆、视锥细胞是光感受器,其所接受的光刺激随传入纤维(包含在视神经中)到达视交叉,并随视神经交叉和非交叉纤维分别至对侧和同侧视束,进入大脑中枢后在邻近视中枢丘脑的外侧膝状体时离开视束,进入中脑顶盖前区,更换神经元,其节后部分纤维绕过大脑导水管与同侧缩瞳核(E-W核)相联系,另一部分纤维经后联合交叉至对侧,与对侧的E-W核相联系。传出纤维由两侧E-W核发出,随动眼神经入眶,再进入睫状神经节。在此交换神经元,其节后纤维经睫状短神经进入眼球,支配瞳孔括约肌。由上述神经通路可知,一侧眼的光刺激可以同时引起双眼瞳孔收缩。
2.调节反应
调节反应是指眼睛从注视远距离目标转向注视近距离目标的过程中,瞳孔逐渐缩小的这一反应。调节反应的感受器同样是视杆、视锥细胞,其传入纤维与视神经同行,经视交叉、视束到达外侧膝状体并在此交换神经元,再进入枕叶纹状区,并在此交换神经元到达纹状前区。传出神经由此发出,经枕叶中脑束到达中脑顶盖前区,然后到达E-W核和Perlia核。自E-W核发出的神经纤维随动眼神经到达睫状神经节,再经睫状短神经到达瞳孔括约肌和睫状肌。而自Perlia核发出的纤维则到达两眼的内直肌。因而眼在视近的过程中,会有三个动作同时发生:瞳孔括约肌收缩产生瞳孔收缩运动的同时,睫状肌收缩产生调节运动以及内直肌收缩产生集合运动。这三个动作发生在视近过程中,故统称近反射。
近反射的目的是使近距离物体能保持在视网膜上形成一个清晰的像,而且使这两个影像都落在双眼黄斑上,这样才能完成双眼单视。
除光线和调节外,屈光状态、年龄、精神状态、药物等许多因素都会影响瞳孔的大小,但当我们遇到瞳孔大小异常的情况,必须要警惕:太大、太小或者两侧直径相差超过0.5
mm均提示可能存在神经系统的疾病。如果还合并上睑下垂、调节幅度减少、腱反射减弱或者眼外斜等更高度提示某些神经系统综合征,如Homer综合征就表现为患侧瞳孔小于对侧,但瞳孔的一切反射仍存在,同时还伴患侧上睑轻度下垂以及患侧面部出汗减少等表现。所以当瞳孔大小检查异常时,一定要注意考虑神经系统疾病的可能性。

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