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转载:[COAC2013]LASIK术后医源性圆锥角膜的预防与治疗

本文由梅颖医生著

LASIK术后医源性圆锥角膜的预防与治疗

博主小结:注意角膜地形图圆锥角膜的早期诊断指标!

前表面角膜地形图对于圆锥角膜筛选的指标有:1.角膜局部区域变陡峭,其顶点多偏离视轴中心,以下方或颞下方最为多见;2.角膜中央屈光力增加,大于48.7D;3.下方角膜较上方角膜显著变陡,I-S值大于1.9D;4.同一个体双眼角膜中央屈光力差值大于0.92D。

2013-09-06 国际眼科时讯

转载:[COAC2013]LASIK术后医源性圆锥角膜的预防与治疗

陈跃国
北京大学第三医院

准分子激光角膜屈光手术后,因角膜持续扩张而导致医源性圆锥角膜,是LASIK术后最为严重的并发症之一,可导致最佳矫正视力的丢失,严重者甚至需要进行角膜移植手术。因此,最容易引起医疗投诉与纠纷。

Seiler教授于1998年首次报道LASIK术后角膜扩张及继发性圆锥角膜,截止2008年,文献共报道200例以上的病例,而实际数量应远超过这个数字,其发生率为0.04%~0.6%。目前认为术后医源性圆锥角膜属于角膜的“慢性生物力学衰竭(chronic biomechanical failure)”,其发生时间可在术后数天至数年,平均为15.3月。表现为渐进性裸眼视力及矫正视力下降、近视球镜及散光屈光度增加、角膜地形图中央区及偏下方异常隆起、相对应区域的角膜变薄。

术后导致医源性圆锥角膜的危险因素有:1.术前存在亚临床圆锥角膜、顿挫型圆锥角膜(forme fruste keratoconus, FFKC)、透明边缘角膜变性(pellucid marginal corneal degeneration,PMCD)等,在所有统计的病例中大约占88%的比例;2.残留角膜基质床过薄(小于250微米),特别须注意的是,由于对角膜瓣厚度的估算值不精确,实际角膜瓣厚度过厚,是导致角膜基质床保留厚度不足的主要原因;3.年龄偏小(小于25岁)、男性略多于女性;4.高度近视(-10D以上);5.术前角膜薄(500微米以下);6.再次手术。

术前排除隐匿型圆锥角膜,并且在LASIK术中保留足够的剩余角膜基质床厚度,是预防因角膜结构变得薄弱不稳定,从而导致术后角膜扩张(corneal ectasia)甚至继发性圆锥角膜的关键。当前的通行标准建议在完成激光消融后,角膜瓣下基质床厚度至少保留250m。但这一厚度也并不是绝对安全的,还应当参考术前基础角膜厚度及基础眼压。最近有作者提出承载因子(loading fa)的概念,即承载因子=术前角膜厚度/术后角膜瓣下基质床厚度,承载因子小于2.1才比较安全。比如,术前中央角膜厚度为600m,则术后角膜瓣下基质床厚度必须保留286m以上(600/286=2.1)。尽管LASIK术后继发性圆锥角膜,多见于矫正较高度近视、术前角膜较薄或曾做过多次激光消融的病例,但也曾报道在矫正低至-4D而剩余角膜基质床厚度也确信大于250m的患者中出现。其原因可能为:显微角膜板层切开刀制作了比预期厚的角膜瓣,导致较薄的剩余基质床;此外,术前可能已经存在亚临床圆锥角膜或扩张症。当前,角膜地形图(前、后表面)检查仍然是唯一可显示早期圆锥角膜的方法,是筛检圆锥角膜的“金标准”。

在排查圆锥角膜之前,首先要详细询问病史。圆锥角膜的临床危险因素有:1.散光大于3D、进行性散光、进行性高度近视;2.显然验光矫正视力不良;3.有圆锥角膜的家族史;4.相关疾病如严重的过敏性结膜炎、下睑内翻倒睫、Down氏综合征、马凡氏综合征等。前表面角膜地形图对于圆锥角膜筛选的指标有:1.角膜局部区域变陡峭,其顶点多偏离视轴中心,以下方或颞下方最为多见;2.角膜中央屈光力增加,大于48.7D;3.下方角膜较上方角膜显著变陡,I-S值大于1.9D;4.同一个体双眼角膜中央屈光力差值大于0.92D。病理组织学上,圆锥角膜的最早表现是后表面隆起陷入后弹力层,此时由于相对应的角膜上皮变薄可补偿隆起的形态,因此角膜前表面形态仍可维持正常。理论上,以Orbscan II以及Pentacam为代表的眼前段分析系统,由于能够检测角膜后表面的形态,因此是亚临床型圆锥角膜的最早诊断工具。Orbscan对于圆锥角膜的筛选标准有:1.前表面高度图不对称,最高点向下移位;2.角膜后表面高度比最适参照球面(BFS)隆起大于50微米;3.角膜曲率图不对称,最陡点超过48.7D;4.角膜厚度图下方变薄(小于500微米),最薄点与最陡点一致;5.不规则指数3mm区大于1.5D、5mm区大于2.0D。Pentacam眼前段照相分析系统是以Scheimpflug成像为原理,提高成像的焦深,通过对眼前段的旋转扫描,可直接测量角膜前、后表面的高度,以及前房深度、晶状体密度等。与最适参照球面(BFS)相比,正常情况下其前表面隆起高度小于12微米;后表面隆起高度小于17微米。除此之外,还要根据角膜厚度及其分布形态以及两眼的对称性来判断是否存在圆锥角膜。

对于角膜生物力学特性的测量,当前市场上有两种设备,一种为眼反应分析仪(ORA),是非接触式眼压计的改良,除可测量眼压外,还可以测量角膜的滞后量(corneal hysteresis,CH),以及角膜阻力因子(corneal resistance fa,CRF)。CH表示两次压平形态的压力差值,是角膜的弹性阻尼力,反映角膜的粘弹性(角膜对能量吸收的能力);CRF是在使角膜变形过程中粘弹阻力的累积效应,反映角膜的弹性、角膜的总体阻力。在LASIK术后以及圆锥角膜患者中,CH以及CRF均有显著下降。但由于其测量结果受角膜厚度、眼球硬度、以及粘弹性等综合因素的影响,尚未能在早期圆锥角膜的筛选中发挥作用。另一种为OCULUS,利用超高速的Scheimpflug摄像技术,可记录角膜对于恒定喷射气流的物理学反应。其测量参数包含中央角膜厚度、眼内压、变形幅度、第一及第二压平时间与长度、角膜速度等。有研究表明这些参数重复性好,或许可用于角膜屈光手术患者的筛选、预测圆锥角膜的进展等。

假如术后出现角膜扩张或圆锥角膜迹象,可先局部用药降低基础眼压、试戴硬性透气性角膜接触镜(rigid gas-permeable contact lens,RGP),除可恢复良好矫正视力外,还能阻止角膜进一步膨隆。当前,还在研究植入对称性或不对称性角膜基质内PMMA环片段(Intacs),以减少不规则散光。对于角膜厚度在400微米以上的病例,还可采用核黄素浸泡后紫外光照射,即角膜胶元交错联接(cross-linking)治疗,增加角膜的强度。对于严重病例,则需要做穿透性角膜移植术。

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验光要“准确”还是“合适”?

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