本文由梅颖医生著
有一位视光师给我了有趣的一个案例，并提出了一些疑问，分享如下：
女，18岁，自2010年8月开始配戴框架眼镜，当时处方为：
OD：-2.00/-2.00*180=0.6
OS：-1.00/-3.00*180=0.4
2011年2月来我院检查，予美多丽扩瞳检影后，检影：
OD：-3.50DC*180=06
OS：-5.00DC*180=0.5+
予继续佩戴原镜，嘱半年后复查。
2012年5月18日来诊复查
VOD：0.08VOS：0.3
COD：0.3COS:：0.6
NOD：1.0/30CMNOS：0.5/30CM
试插片：
OD：-3.75/-4.25*180=0.6
OS：-0.50/-6.00*180=0.6
考虑视疲劳，予托吡咔胺点眼1周后复查
2012年6月2日来诊记录
VOD:0.02VOS:0.25
COD:0.3+COS:0.6+
电脑验光：R：-4.50/-4.75*175
L：-0.25/-6.75*180 （连续三次度数稳定）
患者来诊时，瞳孔直径为4.5mm左右，自诉每晚11:30至00:00左右点托吡咔胺。于次日早晨感视近物模糊，头晕
予美多丽扩瞳检影：
OD：-2.25DS/-4.25DC*180=0.6
OS：-6.00DC*180=0.5
因患者次日上课，故复查时间为2013年6月7日。
2013年6月7日来诊记录
患者自觉每晚点托吡咔胺眼液影响次日学习，故自行停用。已三天。
来诊时按检影光度插片后，视力提高不理想。予 -0.25D逐渐增加后：
OD：-3.75DS/-4.00DC*180=0.6（对比检影结果右眼球镜增加较多）
OS：-1.75/-5.75*180=0.6
视功能检查配合差，无法测量；予连续测量电脑验光每眼10次
双眼散光度数及轴向恒定
右眼球镜度数均值为6.00D，在-8.25D及-2.50D之间波动。
左眼球镜度数均值为0.25D，在-1.50D及+0.75D之间波动。
暂时未予配镜，嘱继续点托吡咔胺后复查。为避免影响次日学习，要求每晚22:00前点眼。
角膜曲率计检查：
R：45.00/7.52@93L：46.75/7.23@98
41.625/8.12@17741.625/8.12@172
角膜地形图检查：
视光师分析：
从患者三次就诊情况分析：
1.患者在使用睫状肌麻痹药物时，度数明显减低、电脑验光度数稳定：
2.患者在停用睫状肌麻痹药物后，度数增高，电脑验光度数波动大。
综上所述，患者有明显调节问题，是否应在视功能训练后重新验光配镜，以获得准确度数？
希望解决的问题
1、患者综合验光仪检查应该如何进行？
患者右眼上综合雾视后，逐渐增加光度，视力不提高。（按照检影光度进行的雾视，光度增加到-5.75视力仍无改变。红绿平衡检查不配合，一直感红色更清晰。）
2、患者视功能检查该如何进行？
患者综合验光仪检查不能得出准确足矫光度，而所有视功能检查都必须在足矫光度上进行，则，患者的视功能检查无法继续了。
3、患者是即将进入高三的学生，8月才放假。在这近2个月时间里如何尽快帮助其得到良好视力？
博主分析：
先总结下本案特点：
1.双眼大散光，角膜地形图显示“蝴蝶”对称（可排除圆锥角膜）。
2.2011年2月来诊的第一次检影分析为：双眼单纯性近视散光，而且散光大；按等效球镜度计算，右眼效球镜度为-3.50/2=-1.75D，左眼效球镜度为-5.00/2=-2.50D，原戴镜的等效球镜度为右眼：（-2）+（-2）/2=-3.00D，左眼：（-1）+（-3）/2=-2.5D。所以右眼过矫正了（-3.00）-（-1.75）=-1.25D。由于当时给予了继续戴原镜未做处理，而患者来复诊已经是1年2个月后了。即右眼一直处于过矫状态，刺激过度调节来代偿。注意此时刺激的调节产生的信号是针对双眼的，所以单右眼的过矫状态也会造成双眼过度调节。
3.2012年5月患者来诊时，给予了睫状肌麻痹剂（托吡咔胺）点眼1周后复查，而睫状肌麻痹后产生视近模糊症状。考虑为长期过矫正后，已经适应产生的调节过度情况。睫状肌麻痹造成的调节过度解除反而造成不适应，而视近模糊。
4.后面几天来复查，可看出，散光变化不大，而球镜度数增加。
5.通过多次电脑验光散光变化不大而球镜度数不稳定，说明调节不稳定。
分析：
本案角膜散光右眼350度，左眼550度，而最早的眼镜散光欠矫正较多，且按等效球镜度计算右眼还过矫正了125度。所以看远看近都是不清晰的。此时，大脑只能发出过多的调节指令，期望通过调节来减少散光造成的视物不清晰。戴镜14个月后，调节过度、调节不稳定出现了。此时常规的检查难以进行，也难以获得准确的结果。
根本上是大散光造成的调节过度、调节紊乱。所以要进行调节、集合等双眼视功能的检查，需要先解决散光的问题。
所以，我建议：
最佳方案：按最近一次扩瞳检影的验光结果和角膜曲率角膜地形图，给患者做后复曲面RGP设计的试戴片。戴片后能完全解决角膜大散光的问题。戴片再做光度修正和视功能检查。
结果：
患者接纳了我们的建议，通过定制散光RGP试戴片，评估满意。片上验光修正光度的情况下，视功能检查获得了稳定的结果。我们定制了正式的散光RGP，双眼矫正视力均1.0，按戴片视功能检查结果给予调节训练。
小结：
- 高度散光造成视远、视近都不清晰，大脑通过调节来期望代偿而引起调节问题。初期解决散光是处理问题的关键。
- 单眼的过矫正产生的调节刺激会对双眼有作用，所以哪怕仅仅单眼过矫正也会造成双眼的调节过度！
度