视网膜脱离-眼疾

视网膜脱离是指视网膜（眼球后部的透明感光结构）与其下附着层之间发生分离。

• 患者可突发眼前黑影增多、闪光感、眼前幕帘遮挡或突发视力下降。
• 检眼镜下详查眼底能得出诊断。
• 多数患者脱离的视网膜经治疗可复位，若视网膜复位及时，患者视力可能提高。

视网膜脱离可能从一小片区域开始，通常是视网膜破裂（撕裂或裂孔，后者较不常见）导致。若未得到及时治疗，则可能发展到全视网膜。视网膜破裂可导致视网膜脱离，更常见于目前或曾经有以下情况的患者：

• 高度近视
• 白内障手术
• 眼睛损伤
• 晶格视网膜变性（常见疾病，以视网膜边缘或周边变薄和瘢痕形成为特征）
• 视网膜脱离家族史

当视网膜脱离时，将与部分血液供给分离。除非视网膜重新连接，否则可能会因缺血造成永久性损伤。

有时，视网膜脱离不是由破裂引起的。一些脱离是因损坏视网膜的疾病并发症（如糖尿病，可导致糖尿病性视网膜病变）所致。损伤血管中流出的液体或血液也可能会在视网膜和底部组织之间聚积，造成脱离。

视网膜脱离的症状

视网膜脱离无痛。患者通常会看到越来越多的漂浮物（飞蚊症—穿过患者视野的物体）或者持续不足一秒的许多强光闪烁（闪光幻觉）并且视物模糊。通常首先丧失周边视力，随着脱离进一步发展，视力丧失逐渐扩散。视力丧失可导致视野变灰，或者视线似乎被幕遮盖。

患者眼睛后部附近胶状玻璃体内出血（玻璃体出血）。如果黄斑脱离，视力迅速恶化，一切都变得模糊。一些视网膜脱离在开始时不会引发症状。

视网膜脱离的诊断

• 医生检查眼睛
• 有时进行超声检查

滴眼药水散瞳后，医生使用检眼镜检查视网膜，通常可以看到脱离。如果看不见脱离，眼睛超声检查可帮助进行识别。

视网膜脱离的预后

手术通常可帮助预防进一步视力丧失。视力通常会有所改善，但以下情况除外：

• 视网膜已脱离数天或数周。
• 发生出血或瘢痕。
• 黄斑区视网膜脱离或黄斑区受损。

视网膜脱离的治疗

• 手术修复
• 对于由液体渗漏引起且没有视网膜破裂的脱离，药物治疗

多数视网膜脱离能通过治疗得到修复。外科医生可通过激光手术或冷冻治疗（冷冻疗法）将视网膜裂孔封闭。对于大面积视网膜脱离，外科医生可以在眼睛周围放硅胶带（称为巩膜扣）或通过手术（称为玻璃体切除术）摘除晶状体后和视网膜前的玻璃状胶冻，将视网膜和眼壁连在一起。通常使用气泡将视网膜固定到位。对于小面积脱离，激光手术可防止视网膜继续脱离，或可使用冷冻联合气泡（称为充气性视网膜固定术）来使视网膜重新附着。

因影响视网膜的疾病（如糖尿病）导致的脱离可通过玻璃体切除进行治疗。

因液体渗漏导致且不累及视网膜破裂的脱离可通过口服皮质类固醇或抑制免疫系统的药物（免疫抑制剂，如甲氨蝶呤和硫唑嘌呤）进行治疗。皮质类固醇也可以注入植入物形式进入眼内，缓慢释放稳定水平的皮质类固醇。

视网膜脱离是指视网膜神经上皮层与其下方的色素上皮层间的分离。 最常见的原因是视网膜裂孔（撕裂，或较少见的孔洞）（孔源性视网膜脱离）。症状表现为周边或者中心视力下降，常常可感觉幕样或黑云样遮挡物出现在眼前。相关症状包括无痛性视觉异常，包括闪光感和增多的漂浮物。 牵引性和浆液性视网膜脱离（不包括视网膜裂孔）可导致中央或外周视力丧失。眼底检查可明确诊断，超声波可在无法观察眼底时帮助明确病变及其类型。孔源性视网膜脱离为急性起病并且中心视力可能受累时必须尽快治疗。 孔源性视网膜脱离的治疗措施包括封闭视网膜裂孔（激光或冷冻疗法）、巩膜扣带术垫压裂孔、气性视网膜固定术和（或）玻璃体切除术。

病因

有三种类型的视网膜脱离：孔源性（包括视网膜裂孔）、牵引性和浆液性（渗出性）视网膜脱离。 牵引性和渗出性视网膜脱离没有裂孔，又称非孔源性视网膜脱离。

孔源性视网膜脱离是最常见的类型。危险因素包括

• 近视
• 既往白内障手术史
• 眼部外伤
• 格子样视网膜变性
• 视网膜脱离的家族史

牵引性视网膜脱离是由于视网膜前的纤维膜引起玻璃体视网膜牵引，可见于增殖性糖尿病性视网膜病变或者镰状细胞性贫血引起的视网膜病变。

浆液性视网膜脱离是由于视网膜下间隙液体的渗出积聚造成的。病因包括严重的葡萄膜炎尤其是VKH综合征，脉络膜血管瘤，和原发或者转移性脉络膜癌（ 累及视网膜的恶性肿瘤）。

症状和体征

视网膜脱离是无痛性的。孔源性视网膜脱离的早期症状包括眼前黑色或不规则的玻璃体漂浮物，特别是突然增加，闪光感（闪光幻觉）和视物模糊。随着视网膜脱离逐渐进展，患者常常感觉视野内出现幕样、纱样或者灰色遮挡物。如果黄斑受到累及，中心视力明显下降。患者可同时出现玻璃体积血。牵引性和浆液性（渗出性）视网膜脱离可以引起视物模糊，但是早期常常没有自觉症状。

诊断

• 散瞳后间接眼底镜检查

存在危险因素，并且有下列表现的患者应该怀疑视网膜脱离：

• 眼前漂浮物突然增加或者改变
• 闪光幻觉（闪光感）
• 视野内出现幕样或者纱样遮挡物
• 任何突然出现、无法解释的视力下降
• 遮挡视网膜的玻璃体积血

几乎所有的病例都可以通过间接眼底镜检查明确视网膜脱离及其类型。直接眼底镜是通过手持式的眼底镜检查，可能会遗漏一些部分视网膜脱离，尤其是周边视网膜位置上。周边视网膜应该使用间接眼底镜联合巩膜压迫、或者用三面镜裂隙灯检查，并嘱患眼极度向各方位凝视。

如果玻璃体积血（见于视网膜裂孔引起）、白内障、角膜混浊或者外伤等因素遮挡对视网膜的观察而又怀疑视网膜脱离的，需要考虑进行B超检查来明确。

治疗

• 封闭视网膜裂孔
• 巩膜扣带术
• 玻璃体腔气体填充术
• 玻璃体切除术

尽管早期脱离范围局限，但若不及时治疗，因视网膜破裂引起的视网膜脱离范围可逐渐扩展至整个视网膜。任何怀疑或者已经发生视网膜脱离的患者应该立即至眼科医生处就诊。

经验与提示

如果患者有飞蚊症突然增加或改变；闪光感；幕样或纱样遮挡视野；任何突然的、不能解释的视力下降；或者如果玻璃体出血掩盖了视网膜，应安排眼科医生做紧急间接眼底镜检查来明确诊断视网膜脱离。

孔源性视网膜脱离依据病因和病灶的部位可以有不同的治疗方法。这些方法为通过激光或者冷凝疗法封闭视网膜裂孔。巩膜扣带手术是将一片硅胶固定于巩膜表面，压陷巩膜并将巩膜向内部视网膜顶推，从而减轻玻璃体对视网膜的牵引。手术中，可以从视网膜下间隙将积液排出。其它治疗方法包括气体填充术（玻璃体内注射气体）和玻璃体切除术。 不伴视网膜脱离的视网膜裂孔可用激光光凝或经结膜冷凝术封闭裂孔。几乎所有的孔源性视网膜脱离都可以通过手术来复位。

玻璃体视网膜牵引造成的非孔源性视网膜脱离可以通过玻璃体切除术治疗；葡萄膜炎引起的渗出性视网膜脱离可用全身皮质类固醇、全身免疫抑制药物（如甲氨蝶呤、咪唑硫嘌呤、抗肿瘤坏死因子）治疗。 或者，葡萄膜炎引起的渗出性视网膜脱落可采取球周皮质类固醇注射、玻璃体腔内皮质类固醇注射或玻璃体腔内地塞米松注射等局部治疗。原发和转移性脉络膜恶性肿瘤也需要治疗。局部激光光凝或光动力学治疗可能对脉络膜血管瘤有效。

关键点

• 孔源性视网膜脱离的危险因素包括近视，先前白内障手术，眼外伤，和格子样视网膜变性。
• 所有形式的视网膜脱离都有视力模糊；裂孔性脱离的早期症状包括不规则的玻璃体漂浮物（特别是突然增加）和光闪感（闪光幻觉）。
• 患者如果有飞蚊症突然增加或改变;；闪光感；幕样或纱样物遮挡视野；突然的、不能解释的视力下降；或者如果玻璃体出血掩盖了视网膜，应该安排眼科医生进行紧急间接眼底镜检查视网膜。
• 治疗孔源性视网膜脱离的方法有：封闭视网膜裂孔（用激光或冷冻疗法）、巩膜扣带支撑裂孔、气性视网膜固定术和/或玻璃体切除术。