本文由梅颖医生著
男，21岁，发现双眼视力下降2年，诊断圆锥角膜来我中心做RGP验配治疗。
矫正视力：
右眼：矫正不提高——0.1
左眼：-8.50/-3.50*90——1.0
地形图如下：
右眼地形图特点：锥顶呈现“火山口”样改变，“火山口”周围圆锥曲率高，对应标尺颜色曲率在75.00~77.00D间，“火山口”曲率平坦，对应标尺颜色曲率在48.00~50.00D间。由于曲率差异过大，超出了地形图的测量范围，所以周边的角膜区域地形图无法测量。这个情况需要使用较陡基弧的圆锥片试戴。
右眼裂隙灯前节照片如下：锥顶处角膜斑翳。
由于“火山口”样的锥定改变，验配师又做了obscan系统的地形图如下，确认锥顶“火山口”处最薄角膜厚度为：465m
左眼地形图特点：圆锥在颞下方。曲率最陡处49~50D间，用一般球面设计RGP试戴片可以做好。
左眼用普通球面设计RGP片试戴，找到合适的配适如下，视力矫正1.0，戴镜主观舒适度满意：
右眼试戴中验配师发现，当使用相对平的基弧试戴片时，锥顶边界清晰，周边边翘大显现“过平”，镜片稳定性非常差，数目很容易掉出。如下图中采用6.5基弧的试戴片试戴效果：
而当采用较陡基弧试戴时，镜片稳定性好，但镜片边缘与角膜紧密接触没有翘起，泪液不容易进入镜片下（需要手推镜片）发生交换，，镜片下容易出现大气泡，且不容易排出，显现“过紧”。下图分别是使用5.9与5.8基弧的试戴片评估效果。
基弧5.9的试戴片评估效果
基弧5.8的试戴片评估效果
验配师问，右眼不论如何调整，“平”或者“紧”，镜片下始终有难以排除的气泡，这是否是RGP不能处理的圆锥，需要角膜移植手术？
我的分析如下：
1.
右眼圆锥呈现“火山口”形态，最薄处角膜厚度465m，角膜无水肿，无穿孔征兆。没有穿透性角膜移植指针，可以通过RGP进行光学矫正提高视力。
2.
右眼圆锥周围75.00~77.00D，而锥顶48.00~50.00D，相差25~27D,而形成周边“高“中间
“低”的“火山口”。表现为试戴时锥顶的凹陷“火山口”形成一个较大的镜片与角膜间空隙，所以无论如何调整试戴片基弧参数，都会有难以排除的气泡存在而严重影响矫正视力。
3.
试戴时，如果按锥顶“火山口”相对平的的曲率做配适，则周边会表现镜片翘起过多，镜片稳定差，容易掉出；如果按
“火山口”周围相对平的曲率做配适，则周边会表现镜片镜片边缘与角膜紧密接触没有翘起，泪液不容易进入镜片下发生交换。
4.
采用按锥顶“火山口”相对平的的曲率做配适是不合适的，除镜片稳定性差外，RGP镜片容易对锥顶过度压迫而造成角膜斑翳扩大，甚至角膜感染等更严重并发症。
5.
按
“火山口”周围相对平的曲率做配适的过“紧”表现，是由于镜片边翘不够造成的问题，可以通过抬高边翘来解决。当边翘抬高后，泪液交换充分，气泡可以减少甚至消失。
根据上述分析，我们定制了试戴片：5.78.9-16.00 ，同时边翘抬高2.0的ROSE-K试戴片。片到试戴评估如下图：
右5.7 8.9
-16.00边翘抬高2.0ROSK试戴片评估效果：锥顶处接触面相对小，边翘略偏宽，泪液容易镜片下交换，镜片稳定性很好，不会掉出。但中央仍有较大的气泡无法自然排除，严重影响矫正视力。
注意该试戴片与上面的标准5.8基弧试戴片评估图相似但边翘配适改善了。
改变戴镜方式如下：嘱患者低头位戴镜，凹面滴入润眼液。同时保证戴镜时镜片凹面水平以排除气泡。获得荧光评估图如下：
虽然大幅减少了镜片下气泡，但“火山口”处仍然有气泡而影响视力矫正效果。
可以判断，这个镜片是可以获得满意配适的，问题是如何排除“火山口”的气泡。
由于piggy-back方式可以让角膜圆锥相对“规则化、平滑化”，软镜也许能填充“火山口”的间隙，而减少气泡，我们又采用了骑跨式验配做尝试：
戴-1.00D的日抛软镜后再低头位戴此试戴片，荧光评估如下：锥顶区再无气泡，镜片下荧光均匀，边翘合适，软镜活动度0.5mm，RGP镜片活动度1.5mm，患者主观舒适度大幅提高，视力矫正0.6。
图中红色箭头所指为软镜边缘。
至此，通过RGP凹面滴入润眼液+低头位戴镜，结合piggy-back方法，让这个复杂圆锥角膜获得了理想的配适，良好的戴镜舒适度和满意的0.6矫正视力！（其原有的锥顶处角膜斑翳也许是造成了视力不能进一步矫正的原因。）
小结：
这个圆锥角膜的验配很复杂，很困难，连患者都即将放弃了。但我们还是通过耐心的尝试成功的处理并获得了满意的结果。所以：
1.
圆锥角膜的穿透性角膜移植一定要把握好手术指针，很多圆锥角膜是可以通过RGP获得良好的治疗效果的。
2.
对圆锥角膜患者做RGP验配治疗时，要有耐心，和患者充分沟通和解释获得认可。
3.
圆锥角膜的试戴片，在除了标准的不同基弧的试戴片外，可以针对性地定制特殊的（如不同边翘）的试戴片来使用。（我曾经处理一个圆锥角膜，过程中定制了4副试戴片才找到合适的配适）
4.
在复杂圆锥角膜的RGP验配中可以尝试Piggy-back方法，常常能处理使用单片RGP不能解决的问题。