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案例说明天明视光开展视觉训练过程

本文由梅颖医生著

双眼视功能检查、非斜视性视觉功能异常、视觉训练等都是现代视光学中深层次的内容。远远超出验光师平时“验光配镜”的工作范畴。要想掌握好,需要大量的实践操作和体会。前面写了近20篇博文说明,但我相信一定还有不少同学感到深奥、难以理解。为了把介绍视觉训练的十余篇博客文章串联起来,本文以一个案例的方式来说明。

 

女,12岁,发现近视并戴戴框架镜2年余,每天用电脑1小时左右,2周前刚在外眼镜店配了眼镜。家长诉其做作业时注意力不集中,有看不清楚、串行等现象,而且比较明显。今到天明视光一二一店检查。视光医生董洁接诊。

 

第一步:首先判断下,这样的主诉是否考虑存在双眼视觉异常的问题,是否需要做视觉训练?

根据“做作业时注意力不集中,有时有看不清楚、串行等现象”的主诉,对照非斜视性双眼视异常的常见症状表http://blog.sina.com.cn/s/blog_66dd29390100ni7a.html查阅:

症状 常见问题
视近物时有重影、复视感、模糊、聚焦困难,字体发生流动、跳动 低AC/A值型-集合不足
眼部有牵拉、紧张感,眼球酸胀、眼周围痛
无法集中注意力,希望尽量避免近距离阅读。
看远重影、模糊、头痛,驾驶障碍等 低AC/A值型-散开不足
复视 高AC/A值型—集合过度
眼紧张感、疲劳感、牵拉感
晚上额部疼痛
聚焦过度感觉
视物远近均可出现模糊
希望尽可能避免近距离工作
阅读时喜欢将书本放的很近
喜欢闭眼
复视 高AC/A值型-散开过度
广场恐怖症
不喜欢参加群体活动
长期抱怨视疲劳 正常AC/A值型-基本型外隐斜;正常AC/A值型—基本型内隐斜
看远看近模糊
复视
常见于学龄青少年、成年人、屈光不正长期未矫正者 正常AC/A值型—融像性运动困难
视远或视近模糊
近距离工作后不适感
症状随时间加重,晚上更明显
长时间近距离工作后,注意力无法集中
希望避免长时间近距离工作
初步双眼检查不能解释与视觉有关的症状
晚上或近距离工作后眼上方疼痛。

从上表的查阅中发现和主诉相关的异常情况(红色标记)有可能是:低AC/A值型-集合不足;高AC/A值型—集合过度;正常AC/A值型—融像性运动困难。看来最有可能是集合方面的问题了,那到底是什么情况呢?

 

第二步:基础的视光检查:

原框架镜光度:右眼:-2.00DS——1.0

左眼:-2.50DS——1.0

遮盖试验查眼位:

●交替遮盖试验,非遮盖眼的眼球运动方向:

远距:√不动
□由外向内 □由内向外 近距:□不动√由外向内
□由内向外

●遮盖-去遮盖试验,非遮盖眼的眼球运动方向:

远距:
遮盖右眼时左眼: √不动 □由外向内
□由内向外

遮盖左眼时右眼: √不动 □由外向内
□由内向外

左眼去遮盖时左眼:√返回注视位
□停在偏斜位置上

近距:
遮盖右眼时左眼: √不动 □由外向内
□由内向外

遮盖左眼时右眼:√不动
□由外向内□由内向外

左眼去遮盖时左眼:√返回注视位
□停在偏斜位置上

主视眼:左眼

扩瞳验光检影:右眼:-2.25DS——1.0

左眼:-2.75DS——1.0

综合验光仪主觉验光:右眼:-2.00DS——1.0

左眼:-2.50DS——1.0

仅单眼验光的结果来看,这是一个简单的低度近视眼。看来问题确实是双眼视功能方面的问题,结合遮盖试验外隐斜表现和前面的主诉结果分析,很有可能是集合方面的问题。需要进一步做集合方面的检查。

 

第三步:双眼视功能(调节、集合)检查:

集合功能检测:包括水平隐斜、融像性集合范围、ACA、集合近点等。

我们一一检查如下:

Von
Graefe法水平隐斜检查结果为:

5米(远距):2△EXO

40cm(近距):20△EXO

40厘米+1.00D:22△EXO

梯度性ACA:(22-20)/1=2:1

集合近点检查(NPC):10 cm破裂、12cm恢复

负融像性集合NRV:5米X/5/3

40cm
4/7/4

正融像性集合PRV:5米12/20/12
40cm
6/8/5

为方便比较将上述结果写入下表:

  水平隐斜检查:

□马氏杆检查法 □Von Graefe法

负融像性集合NRV 正融像性集合PRV
5米 2 √EXO □ESO /
5/ 3
4/ 7
/
4
40cm 20 √EXO □ESO 12/ 20/
12
6/ 8
/
5
40厘米+1.00D 22 √EXO □ESO    
集合近点检查(NPC):破裂点
10
cm
恢复点 12
cm
ACA □计算性√梯度性:2:1

 

集合、调节是联动的,再看看调节有没有问题呢?接下来做调节检查:

推进法调节幅度:右眼11.3
D;左眼11.8
D

负/正相对调节NRA/PRA:右眼+1.50/-3;左眼+1.50/-3

调节反应:右眼+0.50;左眼+0.50

调节灵敏度:右眼9次/分;左眼9次/分;双眼8次/分;正镜稍困难

为方便比较将上述结果写入下表:

右眼 左眼 双眼
调节幅度APC

推进法√
负镜片法□

11.3D 11.8D D
负相对调节NRA +1.50D +1.50D D
正相对调节PRA -3D -3D D
调节反应BCC +0.50D +0.50D D
调节灵敏度Flipper 9次/分 9次/分 8次/分

 

第四步:这些检查哪些不正常,怎么诊断呢?接下来就对照《功能测量的正常值参考》查阅:

详见前面博文:非斜视性双眼视异常(二)

结果发现不正常的检查结果如下:

40cm(近距):20△EXO 外隐斜过大
(正常值:近距隐斜:33△外隐斜)

梯度性ACA:(22-20)/1=2:1
过小
(正常值:3/1~5/1
;4/1~6/1)

正融像性集合PRV:5米12/20/12
40cm
6/8/5 稍偏低

集合近点检查(NPC):10 cm破裂、12cm恢复
偏大(正常参考值:破裂点34cm
、恢复点55cm。)

负/正相对调节NRA/PRA:右眼+1.50/-3;左眼+1.50/-3
负相对调节稍偏小(正常值:NRA
+1.75至+2.25 ;PRA
-1.75至-3.00)

余基本正常。

 

将这些不正常的检查结果与《集合功能障碍体征诊断参考》对比:

详见前面博文:非斜视性双眼视异常(二)

  集合不足 散开不足 集合过度 散开过度 外隐斜 内隐斜 融像性运动障碍
AC/A ≤3:1 ≤3:1 ≥7:1 计算性高、梯度性可正常 正常 正常 正常
远近隐斜 外隐斜近>远4棱镜 内隐斜远>近8-10棱镜度 内隐斜近>远3棱镜度 外隐斜远>近10-15棱镜度 远近隐斜基本相同 远近隐斜基本相同 无明显隐斜视
集合近点(NPC) >6CM —— 很近,接近鼻尖 —— 变远  ——  ——
正融像性集合PRV —— —— —— ——
负融像性集合NRV —— —— ——
聚散灵敏度 近距减弱,BO明显 远距减弱,BI明显 近距减弱,BI明显 远距减弱,BO明显 远距、近距都减弱,BO明显 远距、近距都减弱,BI明显 BO、BI都减弱
NRA —— —— ——
PRA —— —— ——
调节灵活度+/-2.00D +2.00D困难 -2.00D困难 -2.00D困难 +2.00D困难 +2.00D困难 -2.00D困难 +2.00和-2.00D都困难

 

对比后发现,异常的检查结果基本(红色标记)符合“集合不足”的诊断。结合前面的主诉情况,进一步确认诊断。

 

第五步:制定针对性的处理方案

按医学验光的原则,这样的集合不足、外隐斜的患者,可以稍微过矫一些近视,通过调节刺激集合,需要改变配镜处方。通过沟通,家长不接受增加度数的处理。综合考虑,我们期望通过视觉训练来改善。

查阅:博文:《视觉训练的工具和方法》中提到的有关集合方面的训练方法有:(下列红色标记)

常用的视觉训练工具或方法 训练目的
镜片排序 训练者通过肉眼,根据不同光度的正负镜片放大率不同,对未知镜片的光度进行从小到大的排序。训练调节能力。
双面镜:调节训练 训练调节能力、调节灵活度
聚散球 训练者通过对不同距离的颜色小球的注视,训练双眼的集合、散开能力。
立体图(绳圈图、轨道图、8字图、红绿立体图等) 训练双眼的集合、散开、融像能力
绳圈图 立体图的一种,但绳圈图用于训练双眼对周边视标的集合、散开能力。
轨道图 立体图的一种,但轨道图用于训练双眼对中心的跳跃视标的集合、散开能力。
字母表 训练调节能力、调节灵活度
集合卡:(偏心的同心圆卡、救生圈卡等)自主性集合 训练双眼的集合、散开、融像能力
裂隙尺:(BO) 训练双眼的集合、散开、融像能力

 

如果患者症状不严重,可以使用简单的训练工具如:聚散球等回家自己训练。但由于患者主诉症状明显,而且从检查结果看近距的外隐斜相当大,综合考虑应该在专门的训练室进行训练。

 

所以,通过和家长沟通,最终采取:

1、
眼镜不用换

2、
在天明视光的视觉训练室中定期训练。训练方案采用天明视光的集合异常的训练方案模板如下:

见博文《天明视光的视觉训练方案》

集合异常的训练方案

阶段一: 完成日期 进度
大体集合
训练项目 训练目标
聚散球操 集合近点达到2.5CM
聚散球操 (加上:2.00D)集合近点达到2.5CM
集合训练卡(偏心的同心圆卡、救生圈卡等) 3秒内融合每个视标,并保持融合5秒,不同视标间交替注视达10次
立体画片(绳圈、小丑) 30︿base out
集合训练卡(偏心的同心圆卡、救生圈卡等) 清晰看到4行视标,维持融合5秒
调节训练1:镜片排序 +1.50/-3.00维持清晰,10周/分
调节训练2:字母表操 交替阅读近字母表(距离与年龄相适应)和远字母表(距离3米)时视标清晰
阶段二: 完成日期 进度
训练项目 训练目标
立体画片(绳圈、小丑) 25︿base out 12︿base in(字母L)
裂隙尺 30︿base out(12号卡片) 12︿base
in(6号卡片)
离心圆卡片 30︿base out 15︿base in
调节训练1:镜片排序 +2.50/-6.00维持清晰,10周/分
调节训练2:字母表操 交替阅读近字母表(距离与年龄相适应)和远字母表(距离3米)时视标清晰,能完成10周/分
阶段三: 完成日期 进度
跳跃快变融像性集合
训练项目 训练目标
立体画片(绳圈、小丑) 在25︿base out 12︿base in跳跃变化时保持融合,10周/分
裂隙尺 使用8△ BO/4△BI翻转棱镜,交替阅读8号集合训练卡(28-16△BO)和4号分开训练卡(2-14△BI)能保持视标清晰,融合,完成10次/分
离心圆卡片 使用交叉融合两卡分离到12CM,使用非交叉融合,两卡分离到6CM,两者交替时;两卡分离6CM,能重复20次
松散棱镜速度训练 阅读40CM0.6(20/30)视标,使用/不使用25△BO(集合训练),使用/不使用12△BI(分开训练),在保持清晰双眼单视情况下完成至少10周/分
双眼调节速度 阅读40CM0.6(20/30)视标,使用+/-2.00翻转透镜,在保持清晰双眼单视情况下完成至少10周/分

向家长说明训练的目的和意义,以及训练的原则和方法:

训练难度由浅入深。

分阶段进行对各项训练。以达到训练目标为目的。每项训练完成或达到训练目标后记录完成党的时间,才进行下一项训练。

3、定期复查:完成阶段训练后了解症状是否改善?并进行相关的视功能检查(调节、集合检查)来判断训练效果。根据主诉和检查结果实时调整训练方案。

 

最后,家长满意接受这个处理方案,并表示后期一定坚持完成训练计划。

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AC/A——调节性集合与调节的比率

2021-1-13 20:27:56

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非斜视性双眼视异常(三)

2021-1-14 2:43:09

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