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葡萄膜炎并发青光眼的治疗

当葡萄膜炎并发青光眼时炎症反应可加重高眼压、降低抗青光眼手术的成功率,抗炎药物皮质类固醇可诱发与加重青光眼,抗青光眼的手术与某些药物可加重葡萄膜炎。两种疾病同时存在使葡萄膜炎并发青光眼的诊治较为复杂。患葡萄膜炎的病人有20%可并发青光眼。其诊治既使对眼科专家也具有一定的挑战性,因而全面的临床检查特别是眼部检查对明确诊断、确定治疗方案、估计预后有很大帮助。眼科医生必须对各种治疗药物及抗青光眼的手术的特点有充分掌握以选择合理的治疗方案。随着新型抗炎药物与抗青光眼药物的应用以及治疗青光眼的微创手术的改进,葡萄膜炎并发青光眼常常可以得到控制使病人能够保留有用的视力。

【葡萄膜炎并发青光眼的定义】

任何眼内炎症反应时眼压均可升高,眼压升高可分为暂时性、急性和慢性,如为暂时性且不引起视神经或视野损害只能称为“与葡萄膜炎相关的高眼压状态(Uveitic-related ocular hypertention)”,只有在眼压进行性升高、发生视神经损伤和(或)视野损害时才能定义为“葡萄膜炎并发青光眼(Uveitic glaucoma)”1。

【葡萄膜炎并发青光眼的诊断】

明确了葡萄膜炎并发青光眼的定义对诊断很有帮助,规范的诊断应包括:病程经过(急性或慢性)、房角的状态(开角型或闭角型)、病因学诊断,可并发青光眼的葡萄膜炎很多(见表)。某些全身性疾病的其他系统表现往往使病人及医生忽略了眼部的症状与体征,诊断时应详细了解病史并进行全面体检。眼部检查显得尤为重要,葡萄膜炎的并发症:角膜水肿、囊下型白内障、瞳孔膜闭、玻璃体混浊、脉络膜—视网膜病变等使视力降低,视野检查可明确有无青光眼性视野损害,裂隙灯检查可观察到角膜病变、结膜充血情况、角膜后沉淀(KP)、房水闪光、虹膜外观改变、晶体混浊情况等,房角镜检查可观察到房角的状态对治疗方案的选择尤为重要,视乳头的损害及后葡萄膜炎的表现可通过眼底检查发现。除此之外其他实验室检查对明确诊断也非常重要,包括:病原学检查、血清学检查、皮肤试验、影像学检查、结膜、前房沉淀物、玻璃体、脉络膜、视网膜的活组织检查等,应根据具体情况有选择地进行。

【葡萄膜炎并发青光眼的治疗】

1.药物治疗

控制炎症反应可以减轻房角结构的损害与减少炎症渗出恢复房水流出通道,因而是治疗葡萄膜炎并发青光眼的组成之一。目前治疗葡萄膜炎主要倾向于使用皮质类固醇,权衡皮质类固醇引起的短暂眼压升高与炎症反应对眼的损害后者显得更为严重,因而对于使用皮质类固醇后眼压升高者,应在密切监测炎症反应与眼压变化的同时加大皮质类固醇的剂量,当出现视神经损害时需增加皮质类固醇的剂量并使用抗青光眼药物,在眼压得到控制后停用皮质类固醇,如果眼内压保持不变甚至随着皮质类固醇的加量而增加眼内炎症反应无变化或加重时,皮质类固醇应减量至可能控制炎症反应的最小剂量,如眼内压仍升高则需考虑手术治疗2。有些全科医生介绍了全身应用强免疫抑制剂如环孢霉素、细胞毒类药物如:甲氨蝶呤(MTX)与硫唑嘌呤治疗葡萄膜炎的方法,他们有能力对这些药物对全身系统的潜在副作用进行监测。

具有散瞳睫状肌麻痹作用的药物1%阿托品、1%~5%后马托品、2.5%~10%Phenylephrine、0.5%~1%Tropicamide可预防与拉开虹膜与晶体前囊的粘连、缓解由睫状肌与瞳孔括约肌痉挛引起的不适感,可以和抗炎药联合使用。在感染性葡萄膜炎时应同时选用对病原微生物敏感的药物治疗。

控制眼压升高是治疗葡萄膜炎并发青光眼的另一个重要组成,β-肾上腺素能受体阻滞剂是治疗葡萄膜炎并发的青光眼的首选药物,它可以减少房水的产生而不影响瞳孔大小,阻断β1受体可引起心血管系统的副作用,阻断β2受体可引起呼吸系统的副作用。Timolol(0.25%或0.5%)是β1受体和β2受体阻滞剂,对眼部副作用较小但可引起心血管与呼吸系统副作用。Betaxomol(0.25%或0.5%)是β1-肾上腺素能受体阻滞剂,对呼吸系统的副作用较小,但降低眼压作用较Timolol低3。Cartrolol(0.1%或2%)是非选择性β-肾上腺素能受体阻滞剂,它同时具有拟交感作用,未发现有全身性副作用且不加重眼内炎症反应,在葡萄膜炎并发的青光眼的治疗中取得了良好效果4。Metipranolol是另一种非选择性β-肾上腺素能受体阻滞剂,它的副作用主要为眼部烧灼、疼痛感且与肉芽肿性葡萄膜炎的发生有关5 6,其发生机制目前尚不清楚,Rao-NA7认为其发生可能由Metipranolol包装过程中容器经γ-射线消毒产生的氧自由基引起,而Akingbehin-AO 8发现未经γ-射线消毒的包装过程也可以引发葡萄膜炎,且0.6%的Metipranolol更易诱发葡萄膜炎。究竟这一副作用是由Metipranolol本身还是其它因素引起尚难定论,因而目前只能定义为“与Metipranolol 有关的肉芽肿性葡萄膜炎(Mentiprnolol-associated glanulomatous uveitis)”,这一副作用限制了 Mentiprnolol在治疗葡萄膜炎并发青光眼中的应用。

肾上腺素是α-、β-肾上腺素能受体激动剂,Dipivefrin 是肾上腺素的前体可以增加房水的流出用于治疗青光眼9,它同时具有散瞳作用可以防止虹膜周边后粘连的发生。Dipivefrin的副作用主要为:黄斑囊样水肿、结膜充血、血压升高、心动过速等。Apraclonodine 是一种新型α2-受体激动剂,可以控制眼压的急剧升高10,它在治疗葡萄膜炎并发青光眼中的作用尚待研究。

当β-肾上腺素能受体阻滞剂与肾上腺素类药物控制眼压效果不理想或有禁忌时可选用碳酸酐酶抑制剂,这种药物可减少房水的产生,通过局部用药、口服或静脉给药吸收,全身用药时副作用较多包括:手足、口唇麻木,食欲不振,尿路结石,肾绞痛,血尿等,不宜长期使用。

高渗性药物:甘油、异山梨糖醇、甘露醇可减少玻璃体的体积从而控制眼压,其主要副作用为恶心呕吐、多尿、头痛、循环高负荷、尿潴留、定向力障碍等。在因瞳孔阻滞引起的青光眼需要尽快降低眼压消除角膜水肿以便行激光虹膜切开术时可首选高渗性药物降低眼压。

最新的前列腺素类药物Latanprost可以降低眼压,其机制可能为增加房水的葡萄膜—巩膜外流11。Latanprost可诱发与加重普通膜炎12,最近发现还可诱发黄斑囊样水肿13。这些副作用的机制尚不清楚,胆碱能与拟副交感神经类的缩瞳药也可加重炎症反应,在治疗中应尽可能避免使用。

2.手术治疗

葡萄膜炎并发青光眼时围手术期抗炎药的应用很重要,它可以预防手术对葡萄膜炎的加重、提高过滤性手术的成功率。术前三个月应尽可能保持患眼不受干扰,在这期间使用可以控制炎症反应的最小剂量的抗炎药物作为术前准备14。但这并非绝对准则,在某些紧急情况下也可考虑手术治疗,为了避免术后严重的炎症反应术前应口服中量至高量的泼尼松龙(1 .0~1.5mg/kg/天),同时以地塞米松眼药水滴眼(每小时一次),皮质类固醇在术后逐渐减量。

抗青光眼的手术方法很多,治疗时应根据适应症选择。对于因瞳孔阻滞引起的闭角型青光眼激光虹膜切开术可以重健房水的流出通道。由于亚州人种的虹膜相对较厚且色素沉着相对较多,因而建议连续性的手术操作:首先用氩激光在虹膜上打开一个通道,然后用Nd-YAG激光扩大通道15。炎症反应使术后的通道易于闭合16,因而术中应至少作两处虹膜切开。在严重的活动性葡萄膜炎、角膜混浊或水肿、虹膜角膜接触时禁行激光虹膜切开术,这时可选用虹膜周边切除术,这种术式在虹膜周边前粘连小于75%时可取得良好效果,虹膜周边切除术较激光虹膜切开术更为有效但可引起较严重的术后炎症反应,围手术期同样应使用抗炎药物,在虹膜周边切除术后用平衡盐溶液冲洗前房以除去房水中的色素、炎症细胞、炎性渗出。对于新形成的虹膜广泛前粘连房角粘连松解术可重建房角结构降低眼压17。

青光眼的滤过性手术是在角膜缘部位作一个瘘口使房水通过出口引流至结膜下形成滤过泡,房水经结膜被滤过泡周围组织的毛细血管及淋巴管吸收从而达到降低眼压的目的。目前小梁切除术及巩膜咬切术是常见的两种术式。小梁切除术对葡萄膜炎并发的青光眼的成功率较令人满意,其术后1年与2年的成功率可达81%与73%18。影响手术成功率的因素包括年龄、既往眼手术史、继发性青光眼、既往应用表面抗青光眼的药物,手术失败的主要原因为结膜下组织纤维化、滤过通道疤痕形成与滤过泡内细胞高反应性有关19 20,因而术前应了解结膜情况,如有结膜炎症则应慎重手术。研究发现黑色人种滤过性手术成功率较白色人种低可能与其结膜内的细胞成分与细胞反应性不同有关,因而黑色人种也作为一种危险因素需要考虑20。滤过性手术可引起眼内出血,这一并发症与术中进入前房时眼内压突然降低有关,血管调节功能障碍可能加重这种并发症21,因而术前眼底检查与药物降压措施是必要的。

滤过性手术的辅助性药物:抗代谢炎药物可抑制成纤维细胞的增殖,其中5-Fu与丝裂霉素(MMC)已应用于临床,证明可以提高高风险人群的手术成功率22 23 24 。5-Fu与MMC的作用机制不同,5-Fu作用于细胞增殖的S期,未处于S期的细胞不受影响仍可增生,因而需术后连续应用(术后2周内分次结膜下注射),而MMC是细胞周期非特异性药物,影响整个细胞的增殖周期,因而只需术中一次性应用, 抗代谢炎药物的并发症主要为:加重葡萄膜炎、睫状体剥脱、前房积脓、前房出血、伤口渗漏、角膜上皮损伤22 23 ,其中一些并发症较为严重,因而应充分考虑其适应证后方可应用。由于5-Fu术后2周内分次结膜下注射引起的不便与不适感限制了它的应用,有人在术中一次性使用5-Fu25,但有报告证明这种方法效果并不显著26,且高浓度的5-Fu可引起严重并发症,一些眼科工作者在小梁切除术后在结膜下植入含有100μg 5-Fu的明胶海绵,这种方法可缓慢释放5-Fu达到治疗效果,对手术失败高风险人群进行随访三个月至五年,成功率可达78%,未发现有角膜毒性作用27。

引流植入物手术即在前房与结膜—筋膜下植入一种引流装置以建立房水引流通道(图1)。目前的植入物包括Molteno植入物、 schocket 植入物、 Baerveldt 植入物、 krupin 植入物、Joseph植入物,White泵分流装置、Optimed眼压调节器、Ahmed青光眼阀门植入物,其结构大致相同即包括房水引流装置与扩散装置。非限制性植入物为开放式前房引流管,因其滤过过强可引起前房过浅和眼压过低。非限制性植入物引流管远端设置了压力敏感单向阀门或瓣膜,可调节房水引流预防低眼压与浅前房发生。Molteno植入术的成功率可达79%,其引流装置可以把前房内的白细胞引流到滤过泡内,从而减少前房积脓的发生对眼内炎症反应严重者植入性手术优于小梁切除术,对小梁切除术失败可能较大者可同时行小梁切除术与引流物一期植入术(先植入巩膜外盘引流管暂不插入前房)当小梁切除术失败时行二期手术(将引流管插入前房)可再次建立房水流出通道迅速控制眼压升高28。引流物植入术的并发症主要有低眼压与浅前房、低眼压引起的脉络膜脱离、引流管阻塞、引流管与角膜接触引起的角膜失代偿、眼压升高、白内障等28。引流物植入术虽然可以取得良好效果,但扩散装置的理想面积尚未确定,有人报告扩散装置的面积越大房水的扩散效果越好29,但并发症也相应增加30,这一方面的研究正在进行之中,相信更科学植入物的发明将取得更为满意的治疗效果。

【总结】

在治疗葡萄膜炎并发青光眼时应明确葡萄膜炎的病因与眼压升高的病理机制,房角镜检查可明确房角情况对指导治疗尤为重要。抗炎药物是治疗的重要组成,当炎症得到控制而眼压仍升高时可减小皮质类固醇的剂量或选用细胞毒类药物,如眼压仍得不到控制时应加用抗青光眼药物。由瞳孔阻滞引发的青光眼可采用激光虹膜切开术或虹膜周边切除术,滤过性手术联合辅助药物(抗代谢药物)、引流物植入术可用于药物难以控制的高风险人群的治疗

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