年龄相关性黄斑变性（AMD或ARMD）-眼疾

年龄相关性黄斑变性 (AMD) 是视网膜最重要的中心区域——黄斑发生进展性病变，会导致中央视力逐渐下降。

• 中央视力下降，看不清物体的细节，看直线呈弯曲状。
• 检眼镜下可看到特征性的改变。
• 改变饮食习惯可能有助于减缓病变的进展。
• 有些患者可能需要眼内注射或激光治疗。

视网膜是眼睛后部的透明感光结构。视网膜的中央是黄斑，含有高密度的感光细胞。这些细胞产生的视觉图像最清晰，主司中心视力和色觉。

年龄相关性黄斑变性 (AMD) 是老年人中央视力不可逆地丧失的最常见病因。男女患病几率相等。在白人中更加常见。

AMD 的病因

以下是年龄相关性黄斑变性的风险因素：

• 年龄
• 家族病史
• 吸烟
• 存在特定的基因异常
• 心血管疾病（如动脉粥样硬化）
• 高血压
• 肥胖
• 暴露于阳光下
• 饮食中缺乏 Omega-3 脂肪酸（有些鱼中富含此成分）和绿叶蔬菜

类型

年龄相关性黄斑变性有两种类型：

• 干性（非渗出性或萎缩性）
• 湿性（新生血管性或渗出性）

所有的 AMD 都是从干性开始的。有些人（约 10％）继续发展为湿性 AMD。大约 85% 的 AMD 患者只有干性 AMD。虽然相对较少的患者为湿性，但因 AMD 引起的严重视力损失中，有 80% 至 90% 来自于湿性。

干性年龄相关性黄斑变性可导致黄斑组织变薄，因为细胞消失了。视杆细胞和视锥细胞的蓄积废物可能会在视网膜（眼球后部内表面的一层透明感光膜）内产生沉积，称为玻璃膜疣（黄色斑块）。在干性中，双眼可同时发病。黄斑部未见瘢痕、出血或其他液体渗漏。

当黄斑下方的脉络膜（位于视网膜和称为巩膜的眼睛白色外层之间的血管层）中长出异常血管并渗漏血液和液体（因此描述为“湿性”）时即发生湿性 AMD。最终视网膜下可形成瘢痕。湿性黄斑变性患者常一眼先发病，但最终常双眼发病。

AMD 的症状

干性年龄相关性黄斑变性

对于干性年龄相关性黄斑变性患者，中心视力下降缓慢且无痛。患者几乎没有或者没有症状，但当有症状时，通常双眼均会出现。物体可能看起来像被水洗掉色了一样，看不清细节，阅读可能变得更加困难。随着病情的发展，通常会形成中心盲点（暗点），并且有时可严重损害视力。大部分患者保留足够视力，可阅读和开车。

湿性年龄相关性黄斑变性

而对于湿性黄斑变性患者，常表现为视力突然（往往在几天或几周内）下降并迅速进展。若异常血管出血，则发作会更加突然。首发症状可能是部分中心视力模糊、呈波状或扭曲。视野外边缘的视力（周边视力）通常不受影响。湿性年龄相关性黄斑变性通常一次只发生在一只眼睛。在阅读或看电视时通常有困难。

AMD 可严重破坏视力，导致患眼出现法定盲。

AMD 的诊断

• 医生检查眼睛
• 可能进行彩色摄影、荧光血管造影和/或光学相干断层扫描

医生通常通过检眼镜（将一束光通过放大镜照射到眼睛后部）来检查眼睛，即可诊断年龄相关性黄斑变性 (AMD)。即使在症状出现前，视网膜损伤几乎始终可见。为了确诊湿性 AMD，医生可能对视网膜进行彩色摄影或进行荧光血管造影。光学相干断层扫描是一种影像学检查，常用于帮助确诊湿性 AMD 和评估患者的治疗疗效。

AMD 的治疗

• 膳食补充剂
• 药物及激光治疗
• 低视力助视器和咨询

干性黄斑变性目前尚没有特殊有效的治疗方法。轻度病变目前不建议治疗。戒烟可能有助于降低发生年龄相关性黄斑变性 (AMD) 的风险。

膳食补充剂

单眼中期或晚期龄相关性黄斑变性患者建议使用膳食补充剂。人们可通过以下补充剂来降低发生晚期 AMD 的风险：

• 锌
• 铜
• 维生素C
• 维生素E
• 叶黄素加玉米黄质（对于过去或目前吸烟的人）
• β-胡萝卜素或维生素 A（对于目前和过去不吸烟的人）

但是，β 胡萝卜素或维生素 A 可能增加肺癌的发病风险，因而在过去七年内有过吸烟史的人不得摄入这两种成分。叶黄素加玉米黄质可以代替使用。摄取这些膳食补充剂的男性出现尿道和前列腺问题的风险更高，而摄取这些膳食补充剂的女性出现压力性尿失禁的风险更高。β-胡萝卜素可能导致皮肤变黄。

控制动脉粥样硬化风险因素（如高血压）和定期摄入更多富含 Ω-3 脂肪酸的食物及食用更多深绿色叶蔬菜可能有助于延缓年龄相关性黄斑变性的进展。但是，摄入 Ω-3 脂肪酸补充剂不能减缓此病进展。

药物治疗及激光治疗

在湿性年龄相关性黄斑变性中，可向眼内注射兰尼单抗、贝伐单抗、阿柏西普或 Brolucizumab 等药物，以阻止新生血管渗漏。上述药物需每 1-3 个月注射一次，但仅约三分之一的患者可降低视力丧失的风险，并恢复阅读视力。

另一种方法是光动力治疗。另一种方法是光动力治疗将一种特定的光敏物质自肘静脉注射入视网膜的新生血管，选用特定波长的激光照射视网膜，即可封闭异常的血管，若新生血管不在黄斑区，可选择温热疗法在进一步造成损害前将其封闭。若新生血管不在黄斑区，可选择热激光疗法在进一步造成损害前将其封闭。

对于湿性年龄相关性黄斑变性，很少做手术。

适应视力损失

放大镜、高功率老花镜、望远镜头和闭路电视放大设备可帮助视力差者。计算机用户可以选择各类低视力助视器（见侧边栏“什么是低视力助视器？”）。此外还有一些有助于低视力患者使用电脑的措施，如有一种装置能将计算机处理的图像投射到视网膜的未受损区域。有些软件能将计算机中的数据用大号字显示出来或用合成声音读出来。电子书方便阅读，因为允许患者调节字体大小和对比度。对于 AMD 导致永久性严重中心视力损失的患者，可植入微型望远镜。

可以向低视力专家（专门治疗视力不良的眼科医生或验光师）咨询有关视力差者可使用的设备类型，专家通常会给出建议。

年龄相关性黄斑变性是老年人不可逆性中心视力下降的最常见原因。散瞳眼底镜检查具有诊断价值；彩色眼底照相、荧光血管造影和光学相干断层扫描（OCT）有助于明确诊断和帮助指导治疗。治疗措施包括饮食辅助，玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物，激光光凝，光动力学治疗，以及低视力助视器。

年龄相关性黄斑变性（AMD）是老年人永久性、不可逆视力下降的主要病因。它在白种人更常见。

病因

危险因素包括：

• 年龄
• 遗传变异（如异常的补体因子H）
• 家族史
• 吸烟
• 心血管疾病
• 高血压
• 肥胖
• 日晒
• 饮食中缺乏ω-3脂肪酸和深色绿叶蔬菜

黄斑变性图集

正常视网膜：此图像显示患者的右眼视网膜无视网膜疾病。黄斑外观较周围视网膜暗些，是因为它具有高密度的视网膜色素上皮细胞。

年龄相关性黄斑变性（Dry）：老年人局灶性黄斑脱色素（中右）是干性年龄相关性黄斑变性（AMD）地图样萎缩的特征。

年龄相关性黄斑变性（湿性）：湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）累及视网膜的照片。此图显示钙化的脉络膜玻璃膜疣、视网膜下出血、脉络膜新生血管膜（黑色源于陈旧血液和纤维变性）和黄斑中的叶黄素。

年龄相关性黄斑变性（干性、中度性）：视网膜色素上皮（细小的深褐色斑点）和广泛的玻璃膜疣（较大的黄色斑点）的色素变化是中度干性 AMD 的典型特征。

年龄相关性黄斑变性（干性、晚期）：随着时间的推移，一些眼睛会出现视网膜色素上皮和光感受器的中枢萎缩。这可能导致严重的中心视力丧失，这是晚期AMD的特征。

年龄相关性黄斑变性（玻璃膜疣）：玻璃膜疣是视网膜下的沉积物。它们在这个图像中是黄色的。玻璃膜疣是年龄相关性黄斑变性的标志物之一。

病理生理

AMD有两种不同类型：

• 干性（非渗出性或萎缩性）：所有的AMD开始为干燥的形式。大约85％的AMD患者只是干性的AMD。
• 湿性（渗出性或者新生血管性）：湿性AMD患者约占15％。

虽然只有15％的AMD患者具有湿性的形式，但湿性AMD导致严重视力丧失的达80〜90％。

干性AMD 造成视网膜色素上皮细胞的变化，典型地可见暗黑针点样区域。视网膜色素上皮细胞在维持视锥细胞和视杆细胞的健康和良好功能方面起着关键作用。视杆和视锥细胞的代谢产物积累造成了玻璃膜疣，外观上表现为黄色斑点。脉络膜视网膜萎缩区域（称为地图样萎缩）发生在较晚期的干性AMD病例。它没有隆起的黄斑瘢痕（盘状瘢痕）、水肿、出血或渗出灶。

湿性AMD 即在称之为脉络膜新生血管化（异常的新生血管形成）过程中该新生的异常血管发展到视网膜下。局部的黄斑水肿或出血可引起黄斑区的隆起或者局限性色素上皮脱离。最终未经治疗的新生血管膜形成黄斑下盘状瘢痕。

症状和体征

干性AMD

经过数年发生无痛性的中心视力的丧失，大多数患者留存一定的视力足以阅读和开车。中心盲点（暗点）通常在疾病的晚期出现，有时能变得严重。症状通常为双侧性。

眼底镜下改变包括：

• 视网膜色素上皮的改变
• 玻璃膜疣
• 视网膜脉络膜萎缩区域

湿性AMD

快速视力下降，通常几天到几周，是湿性AMD的特征。最初症状通常表现为视物变形，例如中心盲点或者直线变弯曲（视物变形症）。周边视力以及色觉一般不受影响；但是可致患眼为法定盲（<20/200），尤其是在未接受治疗的情况下。湿性AMD通常某一时间累及一只眼，因此症状通常为单侧性的。

眼底镜下改变包括：

• 视网膜下积液，表现为局部的视网膜隆起
• 视网膜水肿
• 黄斑下灰绿色的变色
• 黄斑内或者周围的渗出
• 视网膜色素上皮的脱离（可见视网膜隆起的区域）
• 黄斑内或者周围的视网膜下出血

诊断

• 眼底镜检查
• 彩色眼底照相
• 荧光血管造影
• 光学相干断层扫描

诊断两种AMD均依据眼底检查。视觉改变常能通过Amsler表发现。提示湿性AMD时做彩色眼底照相和荧光血管造影检查。荧光血管造影可以显示视网膜下的脉络膜新生血管膜并明确它的特征以及地图样萎缩的范围。光学相干断层扫描（OCT）帮助明确视网膜内和视网膜下的液体，并帮助评估治疗效果。

治疗

• 高危干性AMD或者单侧湿性AMD可饮食辅助治疗
• 湿性AMD可玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物治疗或者激光治疗
• 支持性措施

干性AMD

没有办法扭转干性AMD造成的损害。具有广泛的玻璃膜疣、色素改变、和/或地图样萎缩的患者可以通过采取以下的每日补充能降低发展为晚期AMD25％的风险：

• 氧化锌80mg
• 铜2mg
• 维生素C500mg
• 维生素E 400单位
• 叶黄素10mg/玉米黄质2mg(或β-胡萝卜素15mg或维生素A 28,000 IU用于不吸烟的患者）

β胡萝卜素可增加现在和曾经吸烟者罹患肺癌的风险。近期，用叶黄素胡加玉米黄质替代 beta 萝卜素已被证明具有相似的功效 (1)。因此，这种替代治疗应给现在或以前吸烟的患者予以考虑。这些补充剂中的锌成分增加了泌尿系统疾病住院的风险。有些病人服用 β胡萝卜素也有皮肤发黄的。减少心血管危险因素，以及经常吃高含 ω-3脂肪酸的食物和深绿色叶菜可能会有助于减缓病情发展;然而，最近的大型临床试验未显示出补充ω-3脂肪酸可减缓疾病进展。

湿性AMD

应该推荐单侧湿性AMD患者采用适于干性AMD的日常营养补充，以减少另一只眼AMD引起视力丧失的风险。其它治疗的选择取决与新生血管的大小、位置和类型。玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（抗VEGF）药物（通常为雷珠单抗，贝伐单抗，或阿柏西普）可以显著降低视力丧失的风险，并帮助1/3的病人恢复阅读视力。对黄斑中心凹外新生血管的这一亚型患者进行热激光光凝治疗可阻止严重的视力下降。光动力学治疗也是一种激光治疗，在特定条件下也有助于改善病情。皮质类固醇（如曲安奈德）有时可以和抗VEGF药物一起做眼内注射。其它治疗方法包括经瞳孔温热治疗、视网膜下手术和黄斑转位术，已很少使用。

支持性措施

对已丧失中心视力的患者，可以选择低视力助视器如放大器、高倍阅读眼镜、大的计算机显示器和望远镜等改善生活质量。此外，有些软件可以将电脑里的数据以大字体或者合成声音阅读出来帮助患者。推荐患者接受低视力康复咨询。

关键点

• AMD在白人中更常见，是老年人永久性视力丧失的主要原因。
• AMD可以是干性（非渗出性或萎缩性）或湿性（渗出性或新生血管性）。
• 虽然AMD的85％是干性的，但造成AMD严重视力丧失的80％至90％是湿性的。
• 干性AMD眼底表现包括玻璃膜疣、脉络膜视网膜萎缩灶、和视网膜色素上皮细胞的改变。
• 湿性AMD眼底表现包括视网膜水肿和局部隆起，视网膜色素上皮脱离，黄斑下灰绿色变色，和黄斑内及其周围渗出物。
• 眼底镜检查可以明确诊断患者的AMD，做彩色眼底照相、荧光血管造影和光学相干断层扫描检查。
• 对单侧湿性或高风险的干性AMD处方膳食补充。
• 湿性AMD可玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物治疗或者激光治疗