视网膜动脉阻塞-眼疾

视网膜（眼球后部内表面的一层透明感光膜）中的动脉可能会发生阻塞，引起突发性无痛性视力丧失。

• 医生通过使用检眼镜详查眼底能得出诊断，有时通过进行测试。
• 在恢复视力方面，治疗往往不成功。

视网膜中央动脉是向视网膜供血的主要血管。此动脉可能因栓塞或血栓（动脉内形成血凝块）而完全阻塞。阻塞可发生在主动脉中或者其分支动脉中。

栓塞是指漂浮在血流中的固态物质聚集，直到其卡住并阻塞血管。形成栓子的物质可来自动脉粥样硬化斑块、脂肪、来自感染心脏瓣膜（心内膜炎）的感染物质，或心室中的非癌性（良性）肿瘤（心房粘液瘤）。

巨细胞动脉炎是一种血管炎症，也可能导致视网膜动脉的阻塞。

视网膜静脉阻塞常见于青光眼、糖尿病或高血压患者，多见于老年人。

症状

患侧眼的整个视野会出现严重的突发性但无痛视力丧失。有时，只有部分视野受影响。

视网膜中央动脉或静脉的阻塞可导致视网膜或虹膜异常血管的形成，常导致出血或继发青光眼。有时，这些异常血管可导致出血或疼痛型青光眼（称为新生血管性青光眼）。在新生血管性青光眼中，虹膜内形成的异常血管会关闭虹膜和角膜之间的空间，阻塞眼睛排液，导致眼内压积存（青光眼）。

诊断

• 医生检查眼睛
• 荧光素血管造影
• 光学相干断层扫描
• 有时进行超声心动图、普勒超声检查和/或血液检查

通过检眼镜检查，医生可看到视网膜血管的改变。如果视网膜中央动脉发生阻塞，视网膜可能会变得苍白。

荧光血管造影有助于判断视网膜损伤范围和帮助医生做治疗计划。在该手术中，医生向手臂静脉注入染料，然后对视网膜进行拍摄。光学相干断层扫描（一种影像学检查）可帮助显示视网膜是否肿胀（一种常见表现）。

若血管阻塞为血栓栓塞引起，医生可能还需要进一步检查寻找其源头，如心电图、颈动脉超声等。医生可进行超声心动图和颈动脉多普勒超声等检查。还会进行血液化验，以诊断颞动脉炎。

预后

如果阻塞发生在视网膜中央动脉的分支，患者可能仍保持良好至中等视力。

如果阻塞发生在视网膜中央动脉本身，视力损失往往非常严重，即使经过了治疗。

视网膜组织一旦永久受损（可发生在阻塞 90 分钟后，十分快速），视力丧失通常也是永久性的。

如果巨细胞动脉炎是视网膜动脉闭塞的原因，迅速诊断和治疗可能会使患者恢复一部分丧失的视力，并防止对另一只眼睛造成损伤。

视网膜动脉闭塞患者向脑部供血的其他动脉可能也受到阻塞。这些阻塞会增加中风的风险，尤其在视网膜中央动脉闭塞后数周内。

治疗

• 通过控制风险因素来预防
• 有时采取措施降低眼内压力，包括滴眼液、眼部按摩或用针去除眼内液体
• 有时会激光治疗异常或出血血管
• 对于巨细胞动脉炎，使用皮质类固醇

由于治疗往往不是非常有效，最好是通过控制风险因素（例如，高血压、糖尿病及动脉粥样硬化的其他风险因素）预防此类阻塞。

通常及时治疗，以尝试疏通视网膜动脉。但是，治疗很少有效。有时，通过给予降血压药（如 timolol 眼药水或口服乙酰唑胺）或闭上眼睛后用手指间断性按摩眼睑，可降低眼睛内的压力。

或者，前房穿刺可帮助降低眼睛内的压力。在该手术中，在眼睛内滴入眼药水进行麻醉，然后在眼前房中插入穿刺针，取少量液体，从而迅速降低眼睛内的压力。

眼球按摩或前房穿刺可能会解除血凝块或其他栓子的阻塞，或促进栓子进入较小的分支血管，从而减少视网膜的损伤范围。

疑似巨细胞动脉炎的患者应尽快口服或静脉给予高剂量皮质类固醇。

可使用激光治疗破坏异常血管，以治疗或预防新生血管性青光眼，和/或预防因眼内出血而导致的进一步视力丧失。然而，治疗新生血管性青光眼是困难的。

视网膜中央动脉阻塞通常是由于血栓造成的。它会导致突发的、无痛的、单眼的、且通常是严重的视力丧失。病史询问结合眼底镜检查视网膜特征性表现可明确诊断。发生中央动脉阻塞后的24小时内可试行降眼压治疗来逐出栓子。如果患者在发生阻塞后的数小时内就诊，有些医疗中心会施行颈动脉/眼动脉插管并选择性注入溶血栓药物。

病因

视网膜动脉阻塞可能是由栓塞或者血栓形成引起。

栓子 可能源于：

• 动脉粥样硬化斑块
• 心内膜炎
• 脂肪
• 心房黏液瘤

血栓形成 是视网膜动脉闭塞的一个不太常见的原因，但可见于全身性血管炎如系统性红斑狼疮（SLE）和 巨细胞动脉炎 ，这是动脉阻塞的重要原因，需要及时诊断和治疗。

阻塞可以累及视网膜动脉分支或者视网膜中央动脉。

阻塞后的数周至数月约20%的患者可能出现视网膜新生血管化（异常的新血管形成），或者虹膜新生血管（虹膜红变），并发生继发性（新生血管性）青光眼。视网膜新生血管可能导致玻璃体出血。

视网膜动脉闭塞后中风的风险增加，尤其是在头几周。

症状和体征

视网膜动脉阻塞导致突发的无痛性严重视力丧失或者视野缺损，通常为单侧性。

瞳孔直接对光反应可迟钝但间接对光反应灵敏（相对传入性瞳孔障碍）。视网膜动脉阻塞的急性期眼底检查表现为视网膜苍白、不透明，伴黄斑红色小凹（樱桃红斑）。视网膜动脉特征性表现为管径变细甚至可没有血液充盈。栓子（例如，胆固醇栓子，称为Hollenhorst斑）有时可见。如果主要分支阻塞而非中央动脉阻塞，则眼底改变和视力丢失局限于受累节段的视网膜。

有巨细胞动脉炎的患者见于55岁或以上，常常有头痛，颞动脉区触痛，咀嚼困难和（或）疲劳感。

诊断

• 临床评估
• 彩色眼底照相和荧光血管造影检查

出现急性、无痛性严重视力下降的患者需要怀疑该诊断。眼底镜检查通常可以明确诊断。常行荧光血管造影检查，可显示受累动脉无灌注状况。

一旦诊断为视网膜动脉阻塞，应检查颈动脉多普勒超声和超声心动图以确定栓子的来源，避免将来再次出现栓塞。

如果怀疑巨细胞动脉炎，应立即检查血沉（ESR）、C反应蛋白和血小板计数。如果栓塞斑块在视网膜中央动脉可见，则这些测试可能不是必要的。

由于中风的风险增加，因此某些中心会像评估中风或短暂性脑缺血发作的患者一样快速评估患者。

预后

视网膜分支动脉阻塞的患者一般能够保留较好的视功能，但是中央动脉阻塞即使接受治疗后视力损失也很严重。一旦发生视网膜梗死（快至阻塞后90分钟），视力损失是永久性的。

如果对原有的巨细胞动脉炎诊断与治疗及时，健侧眼的视力往往能得到保护，发病眼可能恢复一些视力。

治疗

• 有时需要降低眼压

经验与提示

• 考虑立即采取措施，对有突然、无痛、严重视力损失的患者降低眼压。

如果发生阻塞在24小时内就诊，应该立即进行急诊治疗。应用降眼压药物（如0.5%噻吗洛尔局部滴眼或者500mg乙酰唑胺口服或静脉注射）降低眼压、通过眼睑间断性手指按摩眼球、或者前房穿刺术，可驱逐栓子进入小的动脉分支，以此减少视网膜缺血的范围。有些临床中心尝试通过颈动脉注入溶栓药物以降解引起阻塞的栓子。但是，视网膜动脉阻塞的治疗很少能够改善视力。可采用手术或者激光栓子切除术，但是不常用。在一些小的病例系列中这些治疗有时显示有效，但没有一个具有强有力的证据支持其有效性。

继发于巨细胞动脉炎的动脉阻塞患者应该接受高剂量全身皮质类固醇治疗。

关键点

• 中央或分支视网膜动脉阻塞可以通过栓子（例如，由于动脉粥样硬化或心内膜炎），血栓形成或巨细胞动脉炎等引起。
• 无痛性严重视力损失影响部分或全部的视野。
• 通过眼底镜检查可以确诊（典型的眼底表现为视网膜苍白、不透明，黄斑中心红色小凹和动脉变细）。
• 做彩色眼底照相和荧光血管造影，以及做多普勒超声及超声心动图寻找栓子的来源。
• 如果可能，立即的治疗有降眼压药物（如局部滴噻吗洛尔，或者静脉或口服乙酰唑胺），间歇性用手指隔着眼睑按摩眼球，或前房穿刺。